【１】観血的医療行為前に休薬する薬剤に関連した事例（第44回報告書）−糖尿病治療薬−
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再発・類似事例の分析

○患者への説明不足
・術前中止薬に関する事前の患者説明が不十分であった。
○その他
・院内で、画像診断で造影剤を使用する場合はビグアナイド系薬剤を休薬するよう注意喚起していたが、
手術の場合は注意喚起していなかった。

（６）医療機関から報告された再発防止策
医療機関から報告された主な再発防止策を整理して示す。
図表Ⅳ－１－１４

医療機関から報告された再発防止策

○内服薬の把握・休薬の確認
・初診時から患者にお薬手帳を提出してもらう。
・入院予定患者一覧にお薬手帳確認欄を加え、チェックする。
・医師、看護師、薬剤師に、術前に休薬が必要な薬剤について常に留意するよう周知する。
・全身麻酔で手術を受ける際に休薬が必要な薬剤の確認を徹底する。
・麻酔科の術前診察で、内服中の薬剤を確認する。
○糖尿病治療薬の休薬の必要性の周知
・抗凝固薬・抗血小板薬以外にも周術期に休薬が必要な薬剤があることを周知する。
・糖尿病治療薬の術前中止に関する注意喚起を行う。
○院内で休薬する薬剤一覧の作成
・糖尿病治療薬を含む術前の休薬が必要な薬剤の一覧を作成する。（複数報告あり）
・薬剤部が作成した「周術期の休薬一覧」と患者に処方されている薬剤を、診療情報提供書、お薬手帳、
薬剤情報提供書で照合し、休薬の判断を確実に行う。
・複数箇所で作成されていた術前に休薬が必要な薬剤の一覧を一元化、最新化する。
○休薬指示漏れに対する問い合わせ
・休薬されていないことに気付いた際は、職種に関係なく必ず報告、相談する。
・入院サポートセンター薬剤師および病棟担当薬剤師は、薬剤の鑑別時に患者が休薬の必要な薬剤を継続
していた場合は、医師からの休薬不要指示があっても疑義照会する。
○外来での確認体制の強化
・侵襲的処置や手術などを受ける患者には、入院前に薬剤師が服薬確認できるよう検討する。
・術前スクリーニング外来を見直し、拡充を検討する。
○システムの改善
・薬剤ごとに休薬期間を設定し、手術日から逆算して、処方時に「オーダ不可」
、照合時に「投与不可」と
表示されるシステムなど、術前中止薬に関するシステム改修について検討する。
・患者掲示板の表示期間の延長、地域医療連携室からのメールのリマインド設定を行う。
○その他
・医師・看護師・薬剤師などの多職種連携について検討する。

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医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書