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【１】クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
■

分析テーマ

３）その他の事例
その他の主な事例の内容と専門分析班の議論を紹介する。
図表Ⅲ－１－１６
No. 区分

事例の内容
事例の詳細

事例の背景・要因

再発防止策

投与量間違い
患者は腰部脊柱管狭窄症術後、創部周辺に膿 ・医師の処方は、1つ目と2つ目 ・主科以外の病棟から患者を
手術室に搬送することもあ
は1V、3つ目が2Vとなってい
瘍形成があり、緊急手術となった。手術室へ
り得るため、医師が処方す
た。
抗菌薬持ち込みの指示コメントがあったた
め、A病棟看護師はセファゾリン1V＋生理食 ・現在使用中のパスでは、医師
が処方した順番通りに抗菌薬
塩液100mL の1回分を手術室に持参し、申し
送りを行った。残りの抗菌薬を術後帰室予定
ヒヤリ・ハット事例

1

る抗菌薬の順番をパスで変
更した。
・パスを変更することで、手

が表示される。

のB病棟に持参したところ、手術室へ持参す ・術後帰室予定のB病棟では、
医師が処方した順番通りでは
る抗菌薬はセファゾリン2Ｖであると指摘を
受けた。医師の処方はセファゾリンが3回分

なく、手術室には抗菌薬2Vを

あり、１つ目と２つ目の処方はセファゾリン

持参するというルールがあっ

1Ｖであったが、３つ目の処方はセファゾリ

たが、A病棟ではそのルール

ン2Vとなっていた。間違いに気付いた時に

が周知されていなかった。

術室持参の抗菌薬は2Vであ
ることを院内で統一するこ
とができた。

は、手術室で抗菌薬の投与が終了しており、
過少投与となった。
専門分析班の議論
○本事例は、特定の病棟における暗黙知のルールが他病棟と共有されていなかったことが要因となっている。
○パスは、どの病棟でも、初めて見るスタッフでも正しく業務が行えるように作成するとよい。必要ならコメ
ントを付記するなどして、可視化することが重要である。
○薬剤師は薬剤のオーダの見え方を熟知しているので、
薬剤をパスに組み込む作業は薬剤師が担当するとよい。
小児の患者に口蓋扁桃摘出術パスを適用して ・口蓋扁桃摘出術パス内の抗菌 ・口蓋扁桃摘出術パスを適用
おり、成人の用量で抗菌薬がオーダされてい

ヒヤリ・ハット事例

2

薬は成人用量でオーダされる。

した時点で、年齢や体重を

た。手術当日、看護師は、小児に対して抗菌

考慮し、必要時は抗菌薬の

薬の用量が多いことに気付き、医師へ連絡し

用量を変更してオーダし直

た。手術室搬送前にオーダし直したため、過

す。

量投与には至らなかった。
専門分析班の議論
○アレルギー・禁忌や腎機能に関しては情報共有が難しいが、小児であることは誰が見ても明らかであり、パ
スで解決しやすい事例である。
○報告された再発防止策は、パス適用時に年齢・体重に応じて薬剤の用量を変更するという方法だが、小児用
パスを作成しておくという方法もある。委員の所属する医療機関では、体重ごと、または年齢ごとの小児用
パスを作成している。

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医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書