２

【１】クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
■

分析テーマ

（３）薬剤に関する事例
薬剤に関する医療事故情報12件、ヒヤリ・ハット事例14件について、事例に記載された内容から
以下のように分類した。このうち、医療事故情報の報告が多かった「アレルギー・禁忌の薬剤の投
与」と「腎機能障害がある患者に適さない薬剤の投与」を取り上げて分析し、その他の主なヒヤリ・
ハット事例を紹介する。
図表Ⅲ－１－８

薬剤に関する事例の分類
事例の分類

医療事故情報

ヒヤリ・

ハット事例

合計

アレルギー・禁忌の薬剤の投与

4

3

7

腎機能障害がある患者に適さない薬剤の投与

3

0

3

持参薬の不適切な継続

1

0

1

下剤内服で意識消失した既往のある患者への下剤の投与

1

0

1

投与量間違い

1

2

3

パスと異なる処方・指示

1

0

1

追加指示の未確認

1

0

1

無投与

0

4

4

重複投与

0

2

2

休薬の未実施

0

1

1

指示変更前の薬剤の投与

0

1

1

投与時間間違い

0

1

1

12

14

26

合計

医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書

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