再発・類似事例の分析

No.

事例の詳細

【１】観血的医療行為前に休薬する薬剤に関連した事例（第44回報告書）−糖尿病治療薬−
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事例の背景・要因

再発防止策

指示受け
内服薬自己管理中の重症大動脈弁狭窄 ・当院では入院時に薬剤師が持参薬を確認 ・術前中止薬の見落としについて
科内・病棟内で対応を検討し、
する。手術や検査の前に休薬を要する場
症術前の患者が経カテーテル大動脈弁
周知する。

植え込み術を予定していた。手術2日

合、休薬が必要な薬を推奨休薬期間とと

前の夕方に麻酔科医からジャディアン

もにカルテに記載し、医師が最終判断す ・医師・看護師・薬剤師などの多
職種連携を検討する。
る。

ス休薬の指示があったが、看護師が休

薬指示を見落としたため休薬できてお ・今回休薬や多職種連携ができなかった要 ・術前スクリーニング外来を見直
し、拡充を検討する。
因を4点挙げる。
らず、手術延期となった。
1）一
 部の患者には、術前スクリーニン ・薬剤ごとに休薬期間を設定し、
手術日から逆算して、処方時に
グ外来で薬剤師が介入し、休薬に関
3

する情報をカルテに記載するが、本

「オーダ不可」
、照合時に「投与

患者は術前スクリーニング外来の対

不可」と表示されるシステムな

象ではなかった。

ど、術前中止薬に関するシステ

2）入
 院後、麻酔科医から中止指示が出

ム改修を検討する。

たのが夜間であり、看護師は医師や
薬剤師とコミュニケーションをとれ
なかった。
3）術 前中止薬に関する事前の患者説明
が不十分であった。
4）看
 護師は他業務が重複しており、休
薬指示を確認できなかった。

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医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書