第83回報告書について

（２）事例紹介
「Ⅲ−３

事例紹介」では、医療安全対策に資する情報提供を行うために、広く共有すべきであ

ると考えられる事例を取り上げている。今回は、下記の事例を紹介しているので、同種の医療事故
を未然に防止するため、ご活用いただきたい。
・エスクレ注腸用キット「500」を投与する際、プランジャーの操作方法を誤り過量に投与した事
例
・手術終了後、退室準備中に患者が手術台から転落した事例
・永久気管孔のある患者が使用しているエプロンガーゼを付けたままミスト浴を行い、患者が窒息
した事例
・緊急入院後3日間コンタクトレンズを取り外しておらず、角膜損傷を来した事例

（３）再発・類似事例の分析
報告書や医療安全情報で取り上げた事例の中には、情報提供しても、実際には引き続き類似の事
例が報告されているものがあり、繰り返し注意喚起を行う必要がある。そこで、「Ⅳ

再発・類似

事例の分析」では、過去の報告書や医療安全情報に掲載したテーマについて再び報告があった事例
を取り上げている。まず、本報告書の分析対象期間（2025年4月～9月）に報告された「医療安全
情報」の再発・類似事例の報告件数を掲載している。さらに、再発・類似事例からテーマを取り上
げ、以前に情報提供を行った後に報告された事例の件数、事例の内容、医療機関から報告された再
発防止策などを紹介している。
今回は「観血的医療行為前に休薬する薬剤に関連した事例（第44回報告書）」について、再発・
類似事例の分析を行った。次に概要を紹介する。
１）観血的医療行為前に休薬する薬剤に関連した事例−糖尿病治療薬−（第44回報告書）
本事業では、観血的医療行為前に休薬する薬剤に関する事例について継続して注意喚起を行っ
てきた。第44回報告書（2016年3月公表）の個別のテーマの検討状況「観血的医療行為前に休
薬する薬剤に関連した事例」で、抗凝固薬、抗血小板薬に限らず、観血的医療行為を行う前に休
薬することになっている薬剤を継続投与していた事例を分析した。その後、添付文書上、手術の
際には「禁忌」と記載がある経口避妊剤を中止しなかったため手術が延期になった事例について
医療安全情報No.125「術前に中止する薬剤の把握不足－経口避妊剤－」（2017年4月提供）で取
り上げた。さらに、手術・検査の前に中止する取り決めがある薬剤の中止が遅れたため、予定し
た手術・検査が延期になった事例についても、医療安全情報No.149「薬剤の中止の遅れによる
手術・検査の延期」（2019年4月提供）で注意喚起を行った。
本報告書分析対象期間（2025年4月～9月）に、医療機関内で観血的医療行為を行う前に休薬
する取り決めがある抗血栓薬や糖尿病治療薬などの薬剤を継続投与していた事例が11件報告さ
れたため、再び取り上げることとした。第44回報告書の集計期間後の2016年1月以降に報告さ
れた再発・類似事例は101件であった。今回はその中から糖尿病治療薬について分析を行った。
報告された糖尿病治療薬、観血的医療行為の種類、発生段階などを整理した。さらに、主な事例

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医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書