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事例紹介

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事例紹介

医療事故情報の収集・分析において、医療安全対策に資する情報提供を行うために、広く共有すべ
きと考えられる事例を「事例紹介」として取り上げる。
本報告書の集計対象期間（2025年7月～9月）に報告された事例の内容を以下に示す。
○エスクレ注腸用キット「500」を投与する際、プランジャーの操作方法を誤り過量に投与した事例
事例の詳細

事例の背景・要因

再発防止策

PICUに入院中の患者（乳児）が激しく ・エスクレ注腸用キット「500」は、シ ・操作方法が特殊な薬剤は、事前に添
付文書などで使用方法を確認する。
リンジのプランジャー部分に0.5刻み
啼泣し、落ち着かなかった。不穏・不
の透明の目盛と数字（1～5）がつい ・手技に不安がある際は、その旨を他
眠時の頓用に、エスクレ注腸用キット
「500」1回180mgの指示があった。リー

ている。180mg投与する際、1.8目盛

のスタッフに伝え、手技を確認する。

ダー看護師Aは、エスクレ注腸用キット

まで薬剤を排出する必要があった。

・製剤の総量と指示された投与量が異

「500」のプランジャーの1.8目盛まで減 ・看護師Aは、看護師Bがエスクレ注腸
用キット「500」の使用方法を理解し
らす意味で黒のラインで印をつけ、受

なる薬剤は、投与量を準備してから
ダブルチェックする。

け持ち看護師B（職種経験年数5年目、

ていると思っており、他業務もあっ ・投与時は指示簿で投与量を確認する。

部署配属期間0年11ヶ月）に渡した。看

たため、投与量（1.8目盛）まで排出

護師Bは、プランジャーを黒のラインま

したか確認せずにその場を離れた。

で押し、薬剤を直腸内投与した。その ・看護師Bは、エスクレ注腸用キット
後、患児の血圧と心拍数が低下したた 「500」を使用するのは初めてであっ
め、看護師Cと投与量を確認したとこ
ろ、エスクレ注腸用キット「500」を
320mg投与していたことに気付いた。

たが、看護師Aが多忙であったために
そのことを伝えなかった。
・看護師Bは、指示簿で投与量を確認せ
ず、看護師Aが印をつけた黒のライン
まで投与するものと考え、薬剤を排
出せずに投与した。

医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書

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