【１】観血的医療行為前に休薬する薬剤に関連した事例（第44回報告書）−糖尿病治療薬−
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再発・類似事例の分析

④観血的医療行為の種類
事例に記載された内容から、患者に予定されていた観血的医療行為の種類を示す。
図表Ⅳ－１－６

観血的医療行為の種類

観血的医療行為の種類

件数

腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術

1

大腿骨遠位部腫瘍に対する手術

1

舌部分切除術

1

経尿道的尿管結石破砕術

1

連続携行式腹膜灌流用カテーテル腹腔内留置術

1

経カテーテル大動脈弁植え込み術

1

冠動脈化学塞栓術

1

全身麻酔下手術（詳細不明）

1

合計

8

２）事例の分析
①発生段階
事例に記載された内容から発生段階を整理して示す。「休薬の判断」で発生した事例が4件と
最も多かった。
図表Ⅳ－１－７

発生段階

発生段階

内容

件数

・紹介状に内服薬の記載がなかったため、医師は内服している薬剤がない
薬剤の把握

と思い、患者に確認しなかった。
・地域医療連携室から外来担当医に内服薬と休薬の必要性を院内メールで

2

連絡したが、外来担当医は確認しなかった。
・医師・薬剤師ともに選択的SGLT2阻害薬の休薬の必要性を認識していな
かった。
・主治医はフォシーガ錠の休薬の必要性を認識していなかった。
休薬の判断

・外来担当医はメトグルコ錠とジャディアンス錠の休薬の必要性を認識し

4

ていなかった。
・歯科医師はエクメット配合錠HDがビグアナイド薬であると気付いてい
なかった。
患者への説明
指示受け

・外科医師は外来診察時にメトグルコ錠中止の説明をしなかった。
・麻酔科医師からジャディアンス錠の休薬指示が出ていたが、看護師は休
薬指示を見落とした。
合計

– 65 –

1
1
8

医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書