Ⅰ

第 83 回 報 告 書 に つ い て

第83回報告書について

１

報告項目の改定と新項目による集計・分析

本事業は、2004年10月より開始し、20年以上が経過した。その間、医療体制や医療安全管理体制
は大きく変化し、実情に合わない報告項目がみられるようになった。また、本事業の医療事故情報の
報告期限は「事例が発生した日もしくは事例の発生を認識した日から原則2週間以内」であるが、背
景・要因や改善策を含めた事例の報告を期日までに行うことが難しい状況があった。そこで、より報
告しやすい環境を整えるため、報告項目や報告方法を見直し、2025年4月1日から新しい事例報告シ
ステムによる事例の収集を開始した。
第82回報告書（2025年9月公表）より、報告書の「Ⅱ

集計報告」には、新しい報告項目による

集計表を掲載している。また、本事業ホームページには、報告書に掲載している集計表以外にも、
「発生場所」「関連診療科」など、様々な集計表を掲載している。ホームページの「集計表」から、
2025年3月までの旧項目の集計表と2025年4月からの新項目の集計表を閲覧・ダウンロードするこ
とができるので、ご参照いただきたい。
また、報告項目の改定を機に、報告書の分析対象期間の見直しを行った。これまで、「分析テーマ」
や「再発・類似事例の分析」で取り上げる事例の分析対象期間は、集計期間と同じ3ヶ月間であった
が、分析と報告書作成には時間を要することから、集計期間の後半に報告された事例を取り上げるこ
とが難しい状況であった。そこで、重要な事例を取り上げる機会を逸しないよう、分析対象期間を集
計期間の前の3ヶ月間も含めた6ヶ月間に延長した。本報告書の分析対象期間は2025年4月～9月とし
ている。

２

参加医療機関数と報告の現況

本報告書が集計対象としている2025年7月～9月に報告された医療事故情報の件数は1,608件であ
り、その内訳は、報告義務対象医療機関から1,389件、参加登録申請医療機関（任意参加）から219
件であった。
過去10年間の医療事故情報の報告件数と参加医療機関数の推移を図表Ⅰ−１に示す。報告義務の
ある医療機関からの報告は、毎年、前年を上回るかほぼ同じ数の報告が続いていることから、医療事
故を報告することが定着してきているものと思われる。一方、任意参加の医療機関からの報告件数
が、報告義務のある医療機関よりも少なく、年によって増減があることは、報告に対する意識の違い
を示しているとも考えられる。しかし、本事業への参加は医療安全への積極的な取り組みのあらわれ
と思われることから、参加の次の段階として、事例の適切な報告についても引き続きご協力をお願い
したい。

–3–

医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書