第83回報告書について

の医師は、外来診察中などで多忙であり、報告を受けた記憶がなかった事例や、数値に対する危
機感が共有されなかった事例が報告されていた。臨床検査技師からの報告状況が詳細に記載され
た事例はなかったが、臨床検査技師がパニック値であることを医師に報告する際、検査の数値だ
けでなく緊急対応を要する検査値であることも伝えるなど、医師に確実に認識してもらえるよう
な伝達の工夫が必要である。また、パニック値の報告を受けた医師が外来主治医の忙しさに配慮
して伝えていなかった事例も報告されていた。パニック値は迅速かつ確実に対応する必要がある
ため、情報の共有は必須であることを認識しておく必要がある。
報告された事例のうち、院内においてパニック値の報告後に対応したか確認する仕組みがあっ
たのは2事例のみで、医療安全管理室でカルテを確認し、パニック値への対応について記載がな
い場合は医師に電話で連絡することになっている医療機関と、Hb5g/dL以下、グルコース
40mg/dL以下、カリウム1.5mmol/L以下 7.0mmol/L以上の特定項目のみ、報告から60分後に医
師が対応したかどうかを検査部が確認し、記載がない場合は再度連絡することにしている医療機
関であった。パニック値を報告後、患者への対応がされたかを早期に確認できる仕組みについ
て、院内で検討しておくことが望ましい。
図表Ⅰ－５
区分

報告されたパニック値と未対応となった背景
検査項目

未対応となった背景
検査をオーダした病棟チーフ医師は、臨床検査技師からパニック

検査・診察

グルコース

値の連絡を受けたが、多忙な外来主治医への連絡は申し訳ないと
思い、当該患者の外来受診日であったため検査結果を見て気付く
だろうと考え、パニック値の連絡があったことを伝えなかった。

外来

カリウム
カルシウム

院内でパニック値に対応する診療体制があったが、医師は知らず、
対応もしていなかった。
不明

検査のみ

検査をオーダした医師は多忙で、臨床検査技師から報告を受けた
クレアチニン 記憶がなかった。当日、患者は検査のみの来院であったため、検
査のオーダ医師以外が検査結果に気付くことは難しかった。
PT-INR
グルコース

入院
グルコース

医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書

臨床検査技師は「異常値」として伝えたが、医師に危機感が共有
されなかった。
連絡を受けた医師は、グルコース値を意識しておらず、診療記録
に検査結果を記載する際もグルコース値を記載していなかった。
臨床検査技師は医師にパニック値を報告したが、医師は報告を受
けた記憶がなかった。

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