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【２】医師に血液検査のパニック値の連絡をしたが未対応となった事例
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分析テーマ

【２】医師に血液検査のパニック値の連絡をしたが未対応となった事例
臨床検査のパニック値とは、
「
『生命が危ぶまれるほど危険な状態にあることを示唆する異常値』
で、直ちに治療を開始すれば救命しうるが、その把握は臨床的な診察だけでは困難で、検査によって
のみ可能である」1）と定義されており、パニック値とする検査項目や閾値は各医療機関で決められ、
運用されている。
本事業では、第42回報告書（2015年9月公表）の個別のテーマの検討状況の「パニック値の緊急
連絡に関連した事例」で、パニック値であったが臨床検査部から連絡がなかった事例と、臨床検査部
から連絡したが主治医に伝わらなかった事例を分析した。その後、2016年2月に医療安全情報
No.111「パニック値の緊急連絡の遅れ」2）を提供し、パニック値の緊急連絡が医師に伝わらなかっ
たため、患者の治療が遅れた事例を取り上げた。また、第53回報告書（2018年6月公表）の再発・
類似事例の分析では、医療安全情報No.111提供後の再発事例について、改めて情報提供した。
このように、パニック値であることが医師に伝わらなかったために患者の治療が遅れた事例につい
て取り上げてきたが、本事業には、パニック値であることを医師に連絡したが、医師が対応していな
かったために患者に影響があった事例も報告されている。今回、本報告書の分析対象期間（2025年
4月～9月）に、患者が化学療法のため入院した際、入院当日の血液検査でグルコースが518mg/dL
とパニック値であったため、臨床検査技師が医師に報告したが、高血糖に対応しないまま予定してい
た抗がん剤の投与を行い、その後、退院した事例など、2件の報告があった。そこで、血液検査の結
果がパニック値であることを医師に連絡したが、医師が対応していなかった事例を過去に遡って検索
し、分析を行った。
なお、パニック値を「緊急異常値」や「緊急報告値」などとしている医療機関もある。「臨床検査
のガイドライン JSML2024」3）においては、日本語での論文や学会発表、記事などの対外的な場で
は「critical value」、
「クリティカルバリュー」または「クリティカルバリュー（通称「パニック値」）」
の用語を用いることが推奨されている。一方で、「パニック値」という用語は医師、看護師、臨床検
査技師、医療事務職など、医療現場の多職種に広く定着しており、全国的な一斉変更は現実的ではな
いため、医療機関内では「パニック値」を用いてもよいとされている。
本事業に報告された事例においても「パニック値」と記載されていることや、本事業の過去の情報
においても「パニック値」を使用してきた経緯がある。以上のことを踏まえ、本テーマにおいても
「パニック値」を使用する。

医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書

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