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【２】医師に血液検査のパニック値の連絡をしたが未対応となった事例
■

分析テーマ

図表Ⅲ－２－１０

事例発生後、追加的に行った治療の程度

事例発生後、追加的に行った治療の程度

件数

濃厚な治療

4

軽微な治療

2

治療なし

1
合計

図表Ⅲ－２－１１

7

健康被害の程度

健康被害の程度

件数

死亡

2

障害残存の可能性がある（高い）

0

障害残存の可能性がある（低い）

0

障害残存の可能性なし

2

障害なし

3
合計

7

（４）事例の詳細
主な事例を紹介する。
図表Ⅲ－２－１２
No.

事例の内容

事例の詳細

事例の背景・要因

再発防止策

外来（検査・診察）の事例
患者は、定期的な外来の受診のため来院 ・パニック値は、血液検査をオーダし ・パニック値の報告を受けた医師
は、主治医が外来診察中であっ
た医師に報告され、外来主治医には
し、事前にオーダされていた血液検査を受
ても確実に情報を伝達する。
報告されなかった。
け た。 血 液 検 査 の 結 果、 グ ル コ ー ス が
733mg/dLとパニック値であったため、臨 ・パニック値の報告を受けた病棟チー ・外来主治医は、全ての結果が出
揃ってから診察する。
フ医師は、多忙な外来主治医への連
床検査技師は血液検査をオーダしたリウマ
絡は申し訳ないと思い、パニック値 ・パニック値の報告を受けた後、
チ科病棟チーフ医師へ報告した。病棟チー
フ医師は、当該患者の外来受診日であった

を報告しなかった。

ため、外来主治医が結果に気付き、対応す ・外来主治医は、通常は検査結果が全
て揃ってから診察していたが、次の
るだろうと考え、連絡しなかった。外来主
1

治医は、最近、患者の血液検査に異常所見
がなかったことから、グルコースの異常値

態により対応が不可能な場合は
そのことを診療録へ記載する。

用件があり急いでいたことから検査 ・検査部は、パニック値の報告を
した患者の診療録を確認し、対
結果を見落とした。

に気付かなかった。診察終了後、患者に血 ・検査部には、医師がパニック値に対
応したかを確認する仕組みがなかっ
液検査の結果が印刷された用紙を手渡し
た。帰宅後、患者の家族が血液検査の結果

対応したこと、または患者の状

応がなされたかを確認する体制
を検討する。
・血液検査のオーダの際、前回の

た。

を見て、血糖値が733mg/dLであることに

項目をコピー＆ペーストしてい

気付いた。翌日、患者が予約外で受診した

たため、検査項目を見直して項

際、血糖値が549mg/dLであったため、糖

目数を減らすことを検討する。

尿病の急激な悪化に対する精査およびイン
スリン導入目的で入院となった。

医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書

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