第83回報告書について

図表Ⅰ－３

医療事故情報として報告する事例の範囲

（１）誤った医療又は管理を行ったことが明らかであり、その行った医療又は管理に起因して、患
者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期し
ていたものを上回る処置その他の治療を要した事例。
（２）誤った医療又は管理を行ったことは明らかでないが、行った医療又は管理に起因して、患者
が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期して
いたものを上回る処置その他の治療を要した事例（行った医療又は管理に起因すると疑われ
るものを含み、当該事例の発生を予期しなかったものに限る）。
（３）
（１）及び（２）に掲げるもののほか、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防
止に資する事例。

３

事例の分析

（１）分析テーマ
報告書の「Ⅲ−２

分析テーマ」では、①テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を収集し、医療

事故情報と総合して行う分析や、②報告書の分析対象期間（2025年4月～9月）に報告された医療
事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析を行うこととしている。
本報告書では、①のテーマとして、
「クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例」を取
り上げて分析を行った。2025年4月～9月に、ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして「クリニ
カルパス／クリティカルパスに関連した事例」を収集し、過去の事例も検索して、医療事故情報と
併せて総合的に分析した。なお、2025年10月～2026年3月は「職種経験1年未満の看護師の薬剤
に関連した事例」をテーマに設定してヒヤリ・ハット事例を収集している。
また、②のテーマとして、
「医師に血液検査のパニック値の連絡をしたが未対応となった事例」
を取り上げて分析を行った。
次に、分析テーマの概要を紹介する。
１）クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
クリニカルパス／クリティカルパス（以下、パスとする）は、業務や質を管理するツールであ
り、1990年 代 に 米 国 か ら 日 本 に 導 入 さ れ た。 米 国 で はcritical pathways、care pathways、
coordinated care plans、integrated care pathwaysなど、様々な呼称があり、日本においても主
に上記2つの呼称が使用されている。パスは製造業で開発された手法であり、医療においてもそ
の中心概念は「標準化」、「可視化による明示」、「工程上の不具合の発見とその改善」とされてい
る。パスの適用によって、業務が明確化されること、多職種が共通の治療計画を共有できること
は、医療事故の防止にも有用である。
一方、本事業には、パスを適用中に個別の患者の状態に適していない薬剤を投与した事例や、
パスに組み込まれていなかったことから適切なケアが提供されなかった事例などが報告されてい

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医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書