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【１】クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
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分析テーマ

⑤医療機関から報告された再発防止策
アレルギー・禁忌の薬剤の投与に関する事例について、医療機関から報告された主な再発防止
策を整理して示す。
図表Ⅲ－１－１３

医療機関から報告された再発防止策

○アレルギー・禁忌の情報の確認
・医師のパス適用時と看護師の薬剤投与時に、それぞれ独立してアレルギーを確認する二重チェック
を徹底する。
・看護師は、患者の情報収集時にアレルギー情報を必ず確認する。
・看護師は、薬剤を準備・投与する際に、アレルギーの有無を必ず確認する。（複数報告あり）
○登録されたアレルギー・禁忌の情報とパスの連携
・医師がパスを適用する際に、アレルギー登録された薬剤をオーダできないようなシステムを構築す
ることが望まれる。
○アラート機能の追加
・電子カルテに「薬効グループ（例：NSAIDs）
」単位でのアレルギーチェック機能を追加し、医師が
オーダする時、看護師が投与する時に、アレルギー登録された薬剤にはアラートが必ず表示される
ようにする。
○薬剤師による監査
・薬剤師としての監査の役割の重要性を再認識して業務にあたるよう指導した。
○アレルギー・禁忌の情報の登録
・造影剤アレルギーのカルテへの記載方法を見直し、プロファイル内のアレルギー項目へ入力するこ
とにする。
○その他
・今回の事例を院内で共有し、なぜ複数職種でアレルギーの確認が漏れたのかを振り返り、再発防止
の意識を高める。

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医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書