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事例紹介

○緊急入院後3日間コンタクトレンズを取り外しておらず、角膜損傷を来した事例
事例の詳細

事例の背景・要因

再発防止策

患者は高所での作業中に誤って墜落し ・初療看護師からICUの看護師へコンタ ・入院時に関わる看護師は、必ず眼球
を視認して確認する。
クトレンズの取り外しについて引き
たことによる高エネルギー外傷で他院
・入院時に関わる看護師は、眼鏡やコ
継がなかった。
から当院救命センターに搬送された。
初療で患者がコンタクトレンズを装着 ・コンタクトレンズを装着しているこ
とがわかりづらく、見落とした。
していることを把握した。患者に取り

ンタクトレンズの持ち込みがなくて
も全ての患者でコンタクトレンズ装

着の有無を確認する。
外しを依頼したが、取り外しが困難で ・ICUの看護師は、コンタクトレンズを
装着している場合は入院時に除去し ・看護師は、患者の視力が低いという
あったため、コンタクトレンズはICUへ
情報がある場合、必ず普段の生活や
ていると思い込み、その後、担当し
移動後に取り外すことにした。しかし、
補助具について確認し、コンタクト
た看護師も気付かなかった。
レンズ装着の有無を確認する。
レンズについての申し送りを忘れた。 ・患者は、見当識障害を呈した期間が
あり、コンタクトレンズを装着して ・コンタクトレンズ装着の有無が確認
夜間の瞳孔観察ではコンタクトレンズ
できるチェックリストの作成を検討
いることを忘れていた。
が装着されていることに気付かず、充
初療看護師はICUの看護師へコンタクト

する。

血を認めなかった。3日後の朝食前に患
者が眼に違和感を抱き、自身でコンタ
クトレンズを取り外した。その時から
左眼球の疼痛の訴えがあり、充血を認
めた。看護師から医師へ報告し、眼科
外来を受診した。角膜損傷を来してお
り、点眼・眼軟膏の処置が必要になっ
た。

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医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書