２

【２】医師に血液検査のパニック値の連絡をしたが未対応となった事例
■

分析テーマ

No.

事例の詳細

事例の背景・要因

再発防止策

入院の事例
【入院当日】
10:30

化学療法の目的で入院した患者

・今回の事例は、化学療法の副作用・ ・化学療法時に副作用のリスクの
ある患者については、患者の希
合併症である骨髄抑制から重症の細

に、担当看護師が採血を実施し、検査科へ

菌性肺炎を発症し、そこを契機に高

望 が あ っ て も、 一 定 期 間 の 入

提出した。13:15

浸透圧高血糖症候群を発症したこと

院・経過観察を検討する。

臨床検査技師から主治

パニック値であることを報告した（当院の

で、腎不全も合併しており、代謝性 ・電子カルテの検査結果の画面
で、パニック値は黄色で明示す
アシドーシスが急激に進行したと考

グ ル コ ー ス の パ ニ ッ ク 値 は500mg/dL以

える。

医へ電話にて、グルコースが518mg/dLで

上）
。臨床検査技師は、電子カルテに医師 ・化学療法については、血糖値が高い
ことを認識したとしても、実施せざ
に報告した旨の記録を行った。しかし、主
治医は対応していなかった。17:25

主治

目でパニック値であることがわ
かるようにした。
・パニック値の報告の際、臨床検

医が診察し、採血結果・X線画像を確認し ・抗がん剤の投与や、グルコースのパ
ニック値への対応が行われていな
たが、グルコースのパニック値には気付か

査技師は検査オーダ医師（不在

ず、抗がん剤の投与は可能と判断した。

かったことで、血糖コントロールが

値の項目とその数値を報告す

17:30

不十分となった。

る。報告時、臨床検査技師は検

薬剤師が化学療法の投与基準から

時は病棟看護師長）へパニック

の逸脱がないか血液検査データを確認し ・電子カルテの検査結果の画面では、
基準より低値であれば青色、高値で
た。薬剤師はグルコースが高値であること

査オーダ医師へ必ず復唱を求

を認識したがパニック値とは思わず、一時

あればピンク色の2種類の表示で、

値の項目とその数値を必ず復唱

的なものだと考え、医師や看護師へ情報提

パニック値であることの表示はな

する。

供しなかった。担当看護師は、入院当日の

く、多職種でパニック値の情報共有

検査結果を確認していなかった。
【入院翌日：化学療法実施当日】

3

るを得ない状態であった。

るようにシステムを変更し、一

ができていなかった。
・当日のグルコース値は、検査基準値

主治医が末梢静脈路を確保し、腎障害を考

範囲より高値としてピンク色で表示

慮してカルボプラチンを2段階減量して投

されていた。患者のグルコース値は

与した。

以前から高値であったため、長期間

【化学療法実施1日目】

ピンク色で表示されていた。またグ

10:30

主治医が診察し、発熱はなく、全

ルコースの項目の上下に表示されて

身状態良好で食欲もあり、他に化学療法の

いた検査項目も高値でピンク色の表

副作用の出現がないことを確認した。患者

示がされており、画面上ではグル

の希望を踏まえ、翌日の退院を許可した。

コース値がパニック値であることが

【化学療法実施2日目・退院日】

わかりにくかった。

担当看護師は患者に退院処方（デ ・患者のパニック値の報告があった
際、主治医は外来担当日で他の患者
カドロン錠4mg 0.5錠分1朝食後2日分）を
10:00

手渡した。その後、患者は退院した。

の対応中であったため、臨床検査技

【退院3日後】

師からの連絡を聞き漏らした、また

2:47 家族が自宅で倒れている患者を発見

は連絡を認識できなかった可能性が

し、救急要請した。4:15

あった。

当院へ救急搬送

された。その後、血液ガス分析を行ったと ・現状では、パニック値の報告後、対
応したかどうかを確認する仕組みや
ころ、代謝性アシドーシスが著明であり、
腎不全と診断し、輸液投与を開始した。
5:25

体制はない。

入院し、治療を継続したが、その

後、患者は死亡した。
【その後】
入院後24時間以内での死亡のため、医療
安全担当者が、患者の病状や状況を確認し
た際に、入院日にグルコースのパニック値
が報告されていたが、対応していなかった
ことが判明した。後日、主治医へ確認した
ところ、連絡を受けた記憶がなかった。

医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書

– 48 –

め、検査オーダ医師はパニック