２

【２】医師に血液検査のパニック値の連絡をしたが未対応となった事例
■

分析テーマ

（５）その他の背景・要因
パニック値の報告後に未対応となった背景は図表Ⅲ－２－７で示したため、その他の背景・要因を
整理して示す。
図表Ⅲ－２－１３

その他の背景・要因

○パニック値の報告を受けた際の医師の状況
・医師は、当日の外来で40名以上の患者を診察しており、極めて多忙な状況であった。
・外来担当医は、通常は検査結果が全て揃ってから診察を行っているが、次の用件もあり急いでいたこと
から検査結果を見落とした。
・患者のパニック値の報告があった際、主治医は外来担当日で他の患者の対応中であったため、検査科か
らの連絡を聞き漏らした、または連絡を認識できなかった可能性があった。
○連絡を受けた医師以外がパニック値に気付くことの難しさ
・患者は血液検査のみの来院であったため、検査をオーダした医師以外の医師や他職種が確認する機会が
なく、気付くことができなかった。
・3日間の入院中は、担当医のほか主治医や他レジデントもおり、チームで患者を診療していたにもかかわ
らず、誰も検査結果を確認できておらず、パニック値の存在に気付かなかった。
○検査結果の画面上での表示不足
・電子カルテの検査結果の確認画面では、基準より低値であれば青色、高値であればピンク色の2種類だけ
の表示で、
「パニック値」であることがわかる表示はなかった。
○対応したか確認する仕組みの不足
・検査をオーダした医師にパニック値を伝えた後、対応したかを確認する仕組みが院内になかった。
（複数
報告あり）
・当院では検体検査の緊急報告値を定めており、その中でも、特定項目の「Hb5g/dL以下」
「グルコース
40mg/dL以下」
「カリウム1.5mmol/L以下、7.0mmol/L以上」については、依頼医に連絡がつくまで電話
し、60分後に検査部でカルテを確認して、処置の入力がない場合は、その後の対応まで確認している。
今回のグルコース値は、その対象ではなかった。

医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書

– 50 –