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【１】クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
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分析テーマ

④事例の背景・要因
アレルギー・禁忌の薬剤の投与に関する事例の主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ－１－１２

事例の背景・要因

○アレルギー・禁忌の登録とパスが連携していない
・NSAIDsがアレルギーとして登録されていたが、パスを適用した際に電子カルテでアレルギーの
チェックがされない仕組みであったため、医師はパスの必要時指示に組み込まれたNSAIDsを修正し
ていなかった。
○アレルギー・禁忌の登録の漏れ
・セファゾリンで薬疹が出たが、電子カルテに禁忌の登録をしていなかった。その後、胃瘻造設のパ
スを適用した際、パスに組み込まれているセファゾリンNa点滴静注用1gバッグが処方された。
・前回検査時のカルテには造影剤により発赤が出現したことが記載されていたが、今回の検査前には
見逃され、パスを適用した際に造影剤を変更していなかった。
○アレルギー・禁忌の情報の確認不足
【指示】
・医師は、患者にセフェム系のアレルギーがあることを把握していたが、パスを適用した際、パスに
組み込まれているセファゾリンがオーダされたことに気付かなかった。
・診療科医師は、パスを適用した際にアレルギー登録を確認せず、NSAIDsの使用を回避すべきである
ことを認識していなかった。
・集中治療担当医師は、診療科医師にNSAIDs投与の可否を確認したところ、投与は可能という回答を
受け、アレルギー登録を確認せずにオーダした。
【準備・投与】
・看護師は、患者にアスピリン喘息の既往があることを把握しておらず、パスの指示のみを見て薬剤
を準備した。
・看護師は、アレルギー登録を確認せず、パスに組み込まれていた薬剤を投与した。

医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書

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