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再発・類似事例の分析

No.
No.78
No.206
No.80
No.142
No.86
No.89
No.92
No.99
No.101
No.193
No.104
No.105
No.114
No.116
No.118
No.122
No.128
No.132
No.137
No.141
No.144
No.147
No.149
No.152
No.153
No.155
No.156
No.161
No.164
No.165
No.168
No.169
No.171
No.176
No.178
No.181
No.186
No.189
No.192
No.197
No.201
No.202
No.205
No.212
No.217
No.219

タイトル
持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い
持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（第2報）
膀胱留置カテーテルによる尿道損傷
膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第2報）
禁忌薬剤の投与
シリンジポンプの取り違え
人工呼吸器の配管の接続忘れ
胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え
薬剤の投与経路間違い
薬剤の投与経路間違い（第2報）
腫瘍用薬処方時の体重間違い
三方活栓の開閉忘れ
抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ
与薬時の患者取り違え
外観の類似した薬剤の取り違え
透析前の体重測定の誤り
手術部位の左右の取り違え－脳神経外科手術－
オーバーテーブルを支えにした患者の転倒
ホットパック使用時の熱傷
検査台からの転落
病理検体の未提出
車椅子のフットレストによる外傷
薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期
手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－
手術時のガーゼの残存②－X線画像の確認－
小児用ベッドからの転落
鎮静に使用する注射薬の誤投与
パルスオキシメータプローブによる熱傷
中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存
アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与
酸素ボンベの開栓の未確認
持参薬の処方内容を継続する際の処方・指示漏れ
免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化
人工呼吸器の回路の接続外れ
新生児・乳児の沐浴時の熱傷
腹腔鏡下手術時の切除した臓器・組織の遺残
抗がん剤投与前の血液検査値の未確認
温めたタオルによる熱傷
医療関連機器による圧迫創傷
離床センサーの電源入れ忘れ
シリンジポンプの単位の選択間違い
バッグ型キット製剤の隔壁の未開通
別の患者の眼内レンズの挿入
体内に迷入した開放式ドレーンの発見の遅れ
金属針との併用によるガイドワイヤーの破損
セントラルモニタへの無線式送信機番号の登録忘れ

件数
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提供年月
2013年 5月
2024年 1月
2013年 7月
2018年 9月
2014年 1月
2014年 4月
2014年 7月
2015年 2月
2015年 4月
2022年 12月
2015年 7月
2015年 8月
2016年 5月
2016年 7月
2016年 9月
2017年 1月
2017年 7月
2017年 11月
2018年 4月
2018年 8月
2018年 11月
2019年 2月
2019年 4月
2019年 7月
2019年 8月
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2021年 7月
2021年 9月
2021年 12月
2022年 5月
2022年 8月
2022年 11月
2023年 4月
2023年 8月
2023年 9月
2023年 12月
2024年 7月
2024年 12月
2025年 2月

本報告書では、分析対象期間（2025年4月～9月）に報告された再発・類似事例のうち、第44回報
告書で取り上げた「観血的医療行為前に休薬する薬剤に関連した事例」について、分析を行った。

医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書

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