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概況

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分析テーマ

【１】テーマの選定および分析対象とする情報
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概況

【１】テーマの選定および分析対象とする情報
本事業では、医療事故の発生予防・再発防止に資する情報提供を行うために、分析対象とするテー
マを設定して、分析、検討を行っている。テーマは、①一般性・普遍性、②発生頻度、③患者への影
響度、④防止可能性、⑤教訓性といった観点から、専門家の意見を踏まえ選定している。
分析対象とする情報は、本報告書の分析対象期間内（2025年4月〜9月）に報告された医療事故情
報およびヒヤリ・ハット事例のうち、分析対象とするテーマに関連する情報を有している事例であ
る。さらに、本報告書の分析対象期間外の過去の事例についても、期間を設定したうえで、テーマに
関連する情報を有している事例の抽出を行い、分析対象としている。
「２

分析テーマ」では、１）医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を総合的に検討する分析や、２）

報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて
分析を行うこととしている。
本報告書では、１）のテーマとして、
「クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例」を取
り上げ、2025年4月〜9月に、ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして「クリニカルパス／クリ
ティカルパスに関連した事例」を収集し、過去の事例も検索して、医療事故情報と併せて総合的に分
析した。また、２）のテーマとして、
「医師に血液検査のパニック値の連絡をしたが未対応となった
事例」を取り上げて分析を行った。

【２】分析体制
医療安全に関わる医療専門職や安全管理の専門家などで構成される専門分析班を月1回程度の頻度
で開催し、本事業に報告された主な医療事故情報や分析テーマの内容について検討している。また、
事例の専門性に応じてテーマ別専門分析班を設置し、分析を行っている。その後、当事業部で分析内
容を取りまとめ、総合評価部会の審議を経て分析テーマの公表を行っている。

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医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書