２

【２】医師に血液検査のパニック値の連絡をしたが未対応となった事例
■

分析テーマ

（３）事例の分析

１）検査時の患者の状態と報告されたパニック値
検査時の患者の状態と報告されたパニック値を示す。
図表Ⅲ－２－６

検査時の患者の状態と報告されたパニック値

患者の

報告されたパニック値※

検査時の患者の状態

区分

・糖尿病の既往があった。
検査・診察

・IgG4関連疾患でリウマチ科を定期受診していた。
・めまい外来に通院中で、当日は下痢と歩行困難があった。

検査値

グルコース

733mg/dL

カリウム

1.9mEq/L

カルシウム

4.4mg/dL

クレアチニン

9.5mg/dL

・生体肝移植後で、胆管炎を繰り返していた。
・13日前に移植外科で骨粗鬆症に対してプラリア皮下注60mgシリ
ンジを投与した。

外来

項目

・今回は体調不良で受診していた。
・膀胱全摘、回腸導管造設術を受けていた。
検査のみ

・C型慢性肝炎で消化器内科を定期受診していた。
・消化器内科外来受診日の1週間前に血液検査のため来院した。
・肝門部胆管がんの術後フォロー中であった。
・門脈血栓に対してワルファリンカリウムを内服していた。

PT-INR

7.7

・外科外来受診日の1週間前に血液検査とCT検査のため来院した。
・糖尿病の既往があった。
・入院当日に血液検査を実施し、翌日に肺がんに対して化学療法
入院

を予定していた。

518mg/dL
グルコース

・糖尿病で、血糖コントロールが不良であった。
・入院当日に血液検査を実施し、同日に尿膜管がんに対して化学

476mg/dL

療法を予定していた。
※事例を報告した医療機関内で決められたパニック値の基準に該当した事例である。

– 43 –

医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書