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医療事故情報収集等事業 第83回報告書 (64 ページ)
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| 出典情報 | 医療事故情報収集等事業 第83回報告書（12／25）《日本医療機能評価機構》 |
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Ⅳ
再 発 ・類 似 事 例 の 分 析
■
再発・類似事例の分析
本事業では、報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめ
て分析、検討を行っている。また、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、
特に周知すべき情報を「医療安全情報」として提供している。ここでは、提供した「医療安全情報」
の再発・類似事例の報告件数について取りまとめた。
本報告書の集計対象期間（2025年7月～9月）に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の
タイトルは65あり、件数は125件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、
「No.152：
手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－」が7件、「No.69：アレルギーのある食物の提供」
、
「No.153：手術時のガーゼの残存②－X線画像の確認－」がそれぞれ6件などであった。
2025年7月から9月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数
No.
No.4
No.68
No.6
No.131
No.7
タイトル
薬剤の取り違え
薬剤の取り違え（第2報）
インスリン単位の誤解
インスリン単位の誤解（第2報）
小児の輸液の血管外漏出
件数
1
1
No.203 小児の輸液の血管外漏出（第2報）
No.8
手術部位の左右の取り違え
No.50
手術部位の左右の取り違え（第2報）
No.9
製剤の総量と有効成分の量の間違い
No.183 製剤量と成分量の間違い（第2報）
No.10
MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み
No.94
MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第2報）
No.198 MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第3報）
No.11
誤った患者への輸血
No.110 誤った患者への輸血（第2報）
No.22
化学療法の治療計画の処方間違い
No.25
診察時の患者取り違え
No.29
小児への薬剤10倍量間違い
No.30
アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与
No.35
静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）による呼吸抑制
No.37 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ
No.135 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第2報）
No.47
抜歯部位の取り違え
No.48
酸素残量の未確認
No.146 酸素残量の確認不足（第2報）
No.54
体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去
No.57
PTPシートの誤飲
No.82
PTPシートの誤飲（第2報）
No.177 PTPシートの誤飲（第3報）
No.58
皮下用ポート及びカテーテルの断裂
No.59
電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷
No.63
画像診断報告書の確認不足
No.138 画像診断報告書の確認不足（第2報）
No.69
アレルギーのある食物の提供
No.73
放射線検査での患者取り違え
– 59 –
1
1
1
5
1
2
1
3
1
2
1
1
2
3
4
3
1
2
6
2
提供年月
2007年 3月
2012年 7月
2007年 5月
2017年 10月
2007年 6月
2023年 10月
2007年 7月
2011年 1月
2007年 8月
2022年 2月
2007年 9月
2014年 9月
2023年 5月
2007年 10月
2016年 1月
2008年 9月
2008年 12月
2009年 4月
2009年 5月
2009年 10月
2009年 12月
2018年 2月
2010年 10月
2010年 11月
2019年 1月
2011年 5月
2011年 8月
2013年 9月
2021年 8月
2011年 9月
2011年 10月
2012年 2月
2018年 5月
2012年 8月
2012年 12月
医療事故情報収集等事業
第 83 回 報 告 書
再 発 ・類 似 事 例 の 分 析
■
再発・類似事例の分析
本事業では、報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめ
て分析、検討を行っている。また、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、
特に周知すべき情報を「医療安全情報」として提供している。ここでは、提供した「医療安全情報」
の再発・類似事例の報告件数について取りまとめた。
本報告書の集計対象期間（2025年7月～9月）に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の
タイトルは65あり、件数は125件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、
「No.152：
手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－」が7件、「No.69：アレルギーのある食物の提供」
、
「No.153：手術時のガーゼの残存②－X線画像の確認－」がそれぞれ6件などであった。
2025年7月から9月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数
No.
No.4
No.68
No.6
No.131
No.7
タイトル
薬剤の取り違え
薬剤の取り違え（第2報）
インスリン単位の誤解
インスリン単位の誤解（第2報）
小児の輸液の血管外漏出
件数
1
1
No.203 小児の輸液の血管外漏出（第2報）
No.8
手術部位の左右の取り違え
No.50
手術部位の左右の取り違え（第2報）
No.9
製剤の総量と有効成分の量の間違い
No.183 製剤量と成分量の間違い（第2報）
No.10
MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み
No.94
MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第2報）
No.198 MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第3報）
No.11
誤った患者への輸血
No.110 誤った患者への輸血（第2報）
No.22
化学療法の治療計画の処方間違い
No.25
診察時の患者取り違え
No.29
小児への薬剤10倍量間違い
No.30
アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与
No.35
静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）による呼吸抑制
No.37 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ
No.135 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第2報）
No.47
抜歯部位の取り違え
No.48
酸素残量の未確認
No.146 酸素残量の確認不足（第2報）
No.54
体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去
No.57
PTPシートの誤飲
No.82
PTPシートの誤飲（第2報）
No.177 PTPシートの誤飲（第3報）
No.58
皮下用ポート及びカテーテルの断裂
No.59
電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷
No.63
画像診断報告書の確認不足
No.138 画像診断報告書の確認不足（第2報）
No.69
アレルギーのある食物の提供
No.73
放射線検査での患者取り違え
– 59 –
1
1
1
5
1
2
1
3
1
2
1
1
2
3
4
3
1
2
6
2
提供年月
2007年 3月
2012年 7月
2007年 5月
2017年 10月
2007年 6月
2023年 10月
2007年 7月
2011年 1月
2007年 8月
2022年 2月
2007年 9月
2014年 9月
2023年 5月
2007年 10月
2016年 1月
2008年 9月
2008年 12月
2009年 4月
2009年 5月
2009年 10月
2009年 12月
2018年 2月
2010年 10月
2010年 11月
2019年 1月
2011年 5月
2011年 8月
2013年 9月
2021年 8月
2011年 9月
2011年 10月
2012年 2月
2018年 5月
2012年 8月
2012年 12月
医療事故情報収集等事業
第 83 回 報 告 書