はじめに



公益財団法人日本医療機能評価機構



執行理事



医療事故防止事業部

部長

後

信

坂口

美佐

平素より本事業の運営にご理解とご協力をいただき、深く感謝申し上げます。
本事業は、医療機関からご報告いただいた医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を分析し、情報を提
供することにより、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています。今回は、2025年7
月から9月までを集計対象期間として医療事故情報とヒヤリ・ハット事例をとりまとめた第83回報告
書を公表いたします。
本事業は、2004年10月の開始から20年以上が経過し、その間、医療体制などは大きく変化しまし
た。現在の医療を取り巻く環境に対応し、参加医療機関が報告しやすい環境を整備するため、報告項
目を見直し、報告システムの改修を行いました。2025年4月から新しい報告項目で事例を収集して
います。第82回報告書（2025年9月公表）からは、新項目による四半期ごとの集計表や、分析テー
マ、再発・類似事例の分析などを掲載しています。
医療事故情報の報告件数のうち、任意参加の医療機関からの報告件数は、報告義務対象医療機関に
比べて少ない状況が続いています。本事業における医療事故情報の報告範囲には、誤った医療又は管
理の有無や影響の大きさにはかかわらず、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資
する事例も含まれています。このような事例を報告いただくことにより、医療安全の推進のために重
要な情報を広く共有することが可能になります。また、報告件数だけでなく報告の質が重要であると
考えており、他の医療機関の参考になる教育的な事例をご報告いただければと存じます。
本事業は、医療機関からのご報告を基盤として、様々な情報提供を行っております。本事業のホー
ムページでは、報告書・年報、医療安全情報のダウンロードや事例検索をしていただくことができま
す。また、報告書に掲載していない集計表もホームページで公開しています。本事業が提供する情報
は、医療機関や関係団体、医薬品・医療機器の製造販売企業などでご活用いただいています。
今後とも、医療事故の発生予防・再発防止のため、有用な情報提供に取り組んでまいりますので、
皆様のご理解とご協力を賜りますよう、よろしくお願いいたします。

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