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【１】クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
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分析テーマ

No. 区分

事例の詳細

事例の背景・要因

再発防止策

患者は直腸がんの手術目的で入院し ・処方医による腎機能低下の状 ・処方時に、パスに組み込まれて
いる薬剤を腎機能や併用薬剤に
態確認が遅れた。
た。入院前より、肛門痛に対してロキ
ソプロフェン錠60mg 1回1錠 1日3回 ・パスでAKI惹起の恐れのある
と、高血圧に対して前医で処方された

薬剤が処方された。

カンデサルタン錠を服用していた。入 ・パスでオーダしていることに
院前の血液検査ではSCr0.7-0.8mg/dL

より、処方薬に注意が向かな

程度と、腎障害、腎不全を疑う所見は

かった。

なかった。入院2日後にS状結腸双孔式 ・腎機能低下患者の鎮痛薬がパ
人工肛門造設術を施行した。術後1日
医療事故情報

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応じて変更する。
・腎機能や併用薬剤に応じてア
ラートが表示されるシステムを
導入する。
・薬剤師は薬剤管理指導業務を徹
底する。

スに組み込まれていなかった。

目の血液検査でSCr1.17mg/dL（eGFR ・処方時には腎機能の検査値が
47.1mL/min/1.73m2）と腎機能の低下

軽度低下であったため、薬剤

がみられた。手術のパスによりロキソ

部から疑義照会がされなかっ

プロフェンからセレコキシブ錠200mg

た。

1回1錠 1日2回に変更され、常用薬の ・病棟においても薬剤師の介入
がなかった。
カンデサルタン錠も再開された。術後
3日 目 の 血 液 検 査 でSCr1.39mg/dL

（eGFR 39.0mL/min/1.73m2）
、術後5日目にSCr5.45mg/dL（eGFR 8.8mL/min/1.73m2）と腎機能の低下が
あり、腎臓内科紹介となった。各種所見からNSAIDs＋ARBによる急性腎障害（AKI）と考え、薬剤中止で経
過をみることとなった。
専門分析班の議論
○本事例は、パスを適用する時点では妥当性に問題はなく、防止することは難しかったと思われる。
○検査値などの患者の状態の変化を多職種で早期に発見し、対応できるとよい。
○薬剤部で、検査値の変化の大きさを感知して異常を通知する機能を有する部門システムを導入している場
合は、この機能を活用することで早期に発見できる可能性がある。

医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書

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