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後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用に関するアンケート
このアンケートは、患者ご本人に、医療機関や薬局の利用状況やお考えなどをお伺いする
ものです。調査結果は、診療報酬の見直しなどについて検討するための資料となります。
本調査のご回答内容は統計的に処理しますので、個人が特定されることはありません。
また、医師や薬剤師に個人の回答内容をお知らせすることもありません。本調査票に回答
しない場合も、患者ご本人が不利益を受けることはありません。
※ 回答はあてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（ ）内には具体的な数字や
内容・理由などをご記入ください。
※ 特に断りのない限り、令和 7 年 7 月 1 日時点の状況についてお答えください。

０．最初にこの調査票のご記入者について、お伺いします。この調査票のご記入者は、患者ご本人でしょうか。それと
もご家族の方等でしょうか。
1. 患者本人（代筆の場合も含む）

2. 本人以外のご家族（具体的に：

）

3. その他（具体的に：

）

１．患者ご本人のことについてお伺いします。
①性別 ※○は１つ

1. 男性

②年代 ※○は１つ

1. 9歳以下

2. 10歳代

3. 20歳代

4. 30歳代

5. 40歳代

6．50歳代

7. 60歳代

8. 70歳代

9. 80歳代

10.90歳以上

③お住まい

2. 女性

（

）都・道・府・県

以降の設問についても、全て患者ご本人のことをお答えください（ご記入者が患者ご本人でない場合も、患者ご本
人についてご回答ください）
④お手持ちの健康保険証の種類 ※○は１つ ※お手持ちの健康保険証の「保険者」名称をご確認ください。
1. 国民健康保険（国保）

2. 健康保険組合（健保組合）

3. 全国健康保険協会（協会けんぽ）

4. 共済組合（共済）

5. 後期高齢者医療広域連合（広域連合）

6. 生活保護

7. その他（具体的に：

）

8. わからない

⑤医療費の自己負担額（医療機関や薬局の窓口で支払う金額）がありますか。 ※○は１つ
1. ある

2．ない

⑥かかりつけ医※がいますか。 ※○は１つ
※なんでも相談でき、必要な時には専門医や専門の医療機関に紹介してくれる、身近で頼りになる医師

1. いる

2．いない

⑦薬について相談ができる、かかりつけ薬剤師※がいますか。 ※○は１つ
※あなたが服用している薬をすべて知っていて、薬の飲み忘れがないか、複数の医療機関からの薬で重複しているものがないか
などをチェックしてくれる、薬のことをなんでも相談できる薬剤師

1. いる

2． いない

⑧病気の治療や管理のため、注射剤（抗リウマチ薬やインスリン製剤、成長ホルモン剤、骨粗鬆症治療薬など）を、
あなたご自身で注射していますか。 ※○は１つ
1. している

2．していない
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