（保険薬局票）

１．該当する
⑫ 後発医薬品の調剤数量
割合が著しく低い薬局の
調剤基本料の減算 対象
に該当するか ※○は１つ

２．該当しない

→該当しない理由 ※○はいくつでも

21. 後発医薬品の調剤数量割合が 50%超
22. 処方箋の受付回数が月 600 回以下
23. 直近 1 ヶ月の処方箋受付回数の 5 割以上が先発医薬品変更不可

⑬ 後発医薬品調剤体制加算
※○は１つ

⑭ 在宅薬学総合体制加算

１．後発医薬品調剤体制加算１

３．後発医薬品調剤体制加算２

２．後発医薬品調剤体制加算３

４．届出（算定）なし
２．在宅薬学総合体制加算２

１．在宅薬学総合体制加算１

※○は１つ

⑮ 職員数 ※該当者がいない

常勤職員※3

場合は「0」とご記入ください。

３．届出（算定）なし

非常勤職員（常勤換算※4）

1）薬剤師

（

）人

（

）人

2）その他（事務職員等）

（

）人

（

）人

⑯ 貴薬局の認定等の状況

１．地域連携薬局

※○はいくつでも

２．専門医療機関連携薬局
※5

３．健康サポート薬局（健康増進支援薬局 ）

４．該当なし

※3：常勤職員数（常勤薬剤師数）には、貴薬局における実労働時間が週 32 時間以上である職員（保険薬剤師）の実人数を計上します。常勤薬
剤師数については、直近 3 月間の勤務状況に基づき算出します。
※4：常勤換算とは、事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、 常勤の従業者の
員数に換算する方法。非常勤職員（非常勤薬剤師）は、貴薬局における実労働時間が週 32 時間に満たない職員（保険薬剤師）をいい、常勤換算
数は、以下により算出します（小数点第二位を四捨五入して小数点第一位まで求める）。非常勤薬剤師数については、直近３か月間の勤務状況に
基づき算出します。
当該保険薬局における週 32 時間に満たない保険薬剤師の実労働時間の合計（時間/3 か月）
非常勤薬剤師数（常勤換算） ＝
32（時間/週）×13（週/3 月）
※5：令和 7 年 5 月成立の改正薬機法が施行されると、健康サポート薬局が健康増進支援薬局へと名称変更となります。

２． 貴薬局の体制についてお伺いします。
① 以下のうち導入しているものについてお選びください。 ※○はいくつでも
１．レセプトコンピューター

２．電子薬歴システム

３．薬剤情報提供文書作成支援ツール

→「３．薬剤情報提供文書作成支援ツール」のうち有する機能：31．QR コード
34．その他（具体的に：

32．音声コード

33．点字
）

② 貴薬局では、どのように 24 時間対応が可能な体制を整えていますか。 ※○は１つ
１．自薬局単独で 24 時間対応が可能な体制を整えている
→夜間等時間外の対応を担当している薬剤師数：
（

）人

→令和 7 年 4 月～6 月の 3 か月間の対応件数：
（

）件

２．近隣の保険薬局と連携して 24 時間対応が可能な体制（例：地域での輪番体制等）を整えている
→夜間等時間外の対応のために連携※1 している薬局数：
（

）薬局

→令和 7 年 4 月～6 月の 3 か月間の自局での対応件数：
（

）件

連携している薬局の対応件数：
（

）件

３．24 時間対応が可能な体制を整えていない
４．その他 （具体的に：

）

※1：地域支援体制加算の施設基準等に限定せず、貴薬局が連携している薬局数についてお答えください。

③ 夜間・休日の対応※2 のため、医療機関や訪問看護ステーション、他薬局との連携体制を整えていますか。 ※それぞれ○は１つ
③-1 医療機関との連携体制を整えている

１．はい

２．いいえ

③-2 在宅対応をしている場合、訪問看護ステーションとの連携体制を整えている

１．はい

２．いいえ

③-3 他薬局との連携体制を整えている

１．はい

２．いいえ

③-4 連携している他薬局で在宅医療を受けている患者が、貴薬局への変更を希望
し受け入れた実績

１．あり

２．なし

※2：外来・在宅問わず医療機関からの相談、臨時処方の対応がとれる。

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