（保険薬局票）

【すべての方にお伺いします。】
② 他職種への情報提供について a.提供の有無 b.提供した内容を教えてください。（a.○は 1 つ

b.○はいくつでも）.

a.提供の有無

b.提供した内容

1) 医師

１．あり ２．なし

１．２．３．４．５．６．７．８．９．10．

2) 歯科医師

１．あり ２．なし

１．２．３．４．５．６．７．８．９．10．

3) 病院薬剤師

１．あり ２．なし

１．２．３．４．５．６．７．８．９．10．

4) 看護師

１．あり ２．なし

１．２．３．４．５．６．７．８．９．10．

5) 管理栄養士

１．あり ２．なし

１．２．３．４．５．６．７．８．９．10．

6) PT/OT/ST

１．あり ２．なし

１．２．３．４．５．６．７．８．９．10．

7) ケアマネジャー

１．あり ２．なし

１．２．３．４．５．６．７．８．９．10．

8) 介護士

１．あり ２．なし

１．２．３．４．５．６．７．８．９．10．

9) 生活相談員

１．あり ２．なし

１．２．３．４．５．６．７．８．９．10．

10) その他（具体的に：

１．あり ２．なし

１．２．３．４．５．６．７．８．９．10．

）

【b.提供した内容】の選択肢
１.患者の服薬状況に合わせた処方提案

２.薬物療法に関する助言

３.服薬状況の確認と残薬の整理

４.麻薬及び輸液製剤（注射剤）やそれに伴う機材の使用に係る支援

５.医療材料、衛生材料の提供

６.夜間休日を含む緊急時の医薬品の提供

７.麻薬の供給

８.医師の指示とおりの服用が難しい場合の対応策の提案（お薬カレンダー、飲みにくい錠剤を
粉砕、一包化等）

９.服用薬の副作用に関する情報提供

10.輸液等において薬剤の調製に関する助言

１１． その他
① 医療機関との連携について、診療報酬改定の良い影響、問題点等がございましたら、ご記入ください。
（良い影響）

（問題点）

質問は以上です。ご協力頂き誠にありがとうございました。
令和７年８月●日（●）までに返信用封筒をご使用の上投函ください（切手不要）。

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