（病院票）

《バイオ後続品の院外処方について》
【⑭～⑮は前記⑦で「1. あり」（バイオ後続品の院外処方あり）と回答した方にお伺いします】
⑭発行する際、処方箋にどのように表記していますか。 ※○は１つ

1. バイオ後続品の販売名（例：「●●● ＢＳ注射液 含量 会社名」）
2. バイオ後続品の一般的名称（「○○○（遺伝子組換え）［●●●後続１］」）
3. バイオ後続品の一般的名称だが（遺伝子組換え）と記載しない（「○○○［●●●後続１］」）
4. 変更不可欄にチェックを入れずに先行品の販売名で処方
5. 変更不可欄にチェックを入れずに先行品の一般的名称で処方（「○○○（遺伝子組換え））
6. その他（具体的に：

）

⑮バイオ後続品を院外処方するにあたって薬局・薬剤師に望むことはありますか。 ※○はいくつでも

1. 「一般名処方の調剤」または「バイオ後続品への変更調剤」について、予め合意した方法で情報提
供を受けること
2. 「一般名処方の調剤」または「バイオ後続品への変更調剤」について、合意方法や頻度によらず情
報提供を受けること
3. 患者に対して、バイオ後続品の品質や有効性、安全性について説明を行うこと
4. 患者に対して、バイオ後続品の普及啓発を行うこと
5. その他（具体的に：
）
【前記⑦で「2. なし」（バイオ後続品の院外処方なし）と回答した方にお伺いします】
⑯バイオ後続品の院外処方をしていない理由は何ですか。 ※○はいくつでも

1. バイオ後続品に限らず、院外処方箋を発行していないから
2. バイオ後続品の対象となる患者がいないから
3. バイオ後続品の品質や有効性、安全性に処方医師が疑問を持っているから
4. バイオ後続品の品質や有効性、安全性に患者が疑問を持っているから
5. バイオ後続品の品目が少ないから
6. バイオ後続品の安定供給に不安があるから
7. 患者の経済的メリットが小さいから
8. 先行バイオ医薬品とバイオ後続品の適応症が異なるから
9. 先行バイオ医薬品とバイオ後続品のデバイスのタイプが異なるから
10. バイオＡＧがないから
11. その他（具体的に：
12. 特に理由はない

）

《外来腫瘍化学療法診療料について》
【全ての方にお伺いします】
⑰外来腫瘍化学療法診療料を算定していますか。 ※○は１つ
【⑱～⑳は前記⑰で「1. 算定あり」と回答した方にお伺いします】
⑱外来腫瘍化学療法診療料の算定回数 ※令和7年6月1か月間
⑲外来腫瘍化学療法診療料の対象患者の平均受診回数（小数点第１位まで）
※令和7年6月1か月間

1.算定あり

2.算定なし

→⑱へ

→㉑へ

（

）回

（

）回

⑳院内で採用している外来化学療法における後発品の使用状況（※過去1か月間で使用した品目数を記入ください）
A 後発医薬品（バイオ後続品を
B 後発医薬品
含む）がある先発医薬品
（バイオ後続品を含む）
⑳-1 抗悪性腫瘍薬（バイオ医薬品）
（
）品目
（
）品目
⑳-2 抗悪性腫瘍薬（バイオ医薬品以外）
（
）品目
（
）品目
⑳-3 支持療法に用いる医薬品（抗悪性腫瘍
（
）品目
（
）品目
薬以外のバイオ医薬品も含む）

8

46