施設票
周術期等口腔機能管理料を算定していない方は8)・9)をお答えください。
8）周術期等口腔機能管理を算定していな
い理由であてはまるものをお答えくださ
い。 ※○はいくつでも

9)周術期口腔機能管理の対象となる患者
に対し、周術期口腔機能管理料以外の
点数を算定している場合、算定している
項目をお答えください。
※○はいくつでも

1. 該当する患者がいないため
2. 該当する患者はいるが、従前から継続した口腔の管理を
行っており周術期のための口腔管理を必要としないため
3. 周術期等口腔機能管理の依頼がないため
4. 手術直前や手術後の依頼のため
5. 算定要件が複雑であるため
6. 管理の方法（取り組み方）がわからない
7. 診療報酬が低い
8. その他（

）

1. 歯科疾患管理料

2. 口腔機能管理料

3. 小児口腔機能管理料

4. 歯科特定疾患療養管理料

5. 歯科治療時医療管理料

6. がん治療連携指導料

7. 歯科疾患在宅療養管理料

8. 在宅患者歯科治療時医療管理料

9. 歯科矯正管理料
③ 令和７年６月１か月間における回復期等口腔機能管理料の算定状況等についてお答えください。
1）回復期等口腔機能管理の実施状況に
当てはまるものを答えください
※○は１つ

1. 外来診療のみ行っている

2. 訪問診療のみ行っている

3. 外来、訪問診療ともに行っている

2)-1 療養病棟の患者
2）回復期等口腔機能管理料の算定状況
2)-2 回復期リハビリテーション病棟の患者
についてお答えください
2)-3 地域包括ケア病棟の患者

4. 行っていない
（
（
（

）人
）人
）人

回復期等口腔機能管理料を算定している方は3)～6)をお答えください。
3）回復期等口腔機能管理計画を策定す
る際は他職種（歯科専門職以外）と協
同して策定していますか。 ※○は１つ

1. 全ての患者に対して協同して策定している
➔4）にお答えください
2. 患者の疾病や状態に応じて協同して策定している
➔4）にお答えください
3. まったく協同して策定していない

【3）で「1」または「2」の「協同して策定して
いる」と回答した方にお伺いします】
4）協同した他職種をお答えください。
※○はいくつでも

1. 医師
3. 看護師
5. 管理栄養士（又は栄養士）
7. その他（

5）回復期等口腔管理料を算定したきっか
けをお答えください。
※○はいくつでも

1. 診療報酬で評価されたから
2. 他職種から要請があった
3. 回復期等口腔機能管理料を行う体制が整ったから
4. その他（

）

1. 患者のリハビリ日数（入院日数）が減少した
2. 口腔状態から起因する合併症が軽減した
3. 患者のADLが改善した
4. 他職種との連携が広がった
5. その他の連携（在宅等）のきっかけとなった
6. 依頼された患者が管理後もかかりつけ歯科医院として貴院に
来院している
7. その他（

）

6）回復期等口腔機能管理を行うことで、
どのような効果がありましたか。
※○はいくつでも

6

2. 薬剤師
4. 言語聴覚士
6. 理学療法士・作業療法士
）

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