（一般診療所票）

⑲バイオ後続品を院外処方するにあたって薬局・薬剤師に望むことはありますか。 ※○はいくつでも

1. 「一般名処方の調剤」または「バイオ後続品への変更調剤」について、予め合意した方法で情報提
供を受けること
2. 「一般名処方の調剤」または「バイオ後続品への変更調剤」について、合意方法や頻度によらず情
報提供を受けること
3. 患者に対して、バイオ後続品の品質や有効性、安全性について説明を行うこと
4. 患者に対して、バイオ後続品の普及啓発を行うこと
5. その他（具体的に：
）
【前記⑪で「2. なし」（バイオ後続品の院外処方なし）と回答した方にお伺いします】
⑳バイオ後続品の院外処方をしていない理由は何ですか。 ※○はいくつでも

1. バイオ後続品に限らず、院外処方箋を発行していないから
2. バイオ後続品の対象となる患者がいないから
3. バイオ後続品の品質や有効性、安全性に疑問を持っているから
4. バイオ後続品の品質や有効性、安全性に患者が疑問を持っているから
5. バイオ後続品の品目が少ないから
6. バイオ後続品の安定供給に不安があるから
7. 患者の経済的メリットが小さいから
8. 先行バイオ医薬品とバイオ後続品の適応症が異なるから
9. 先行バイオ医薬品とバイオ後続品のデバイスのタイプが異なるから
10. バイオAGがないから
11. その他（具体的に：
12. 特に理由はない

）

《外来腫瘍化学療法診療料について》
【全ての方にお伺いします】
㉑外来腫瘍化学療法診療料を算定していますか。 ※○は１つ

1.算定あり

2.算定なし

→㉒へ

→㉕へ

【前記㉑で「1. 算定あり」と回答した方にお伺いします】
㉒外来腫瘍化学療法診療料の算定回数 ※令和7年6月1か月間
㉓外来腫瘍化学療法診療料の対象患者の平均受診回数（小数点第1位まで）
※令和7年6月1か月間

（

）回

（

）回

㉔院内で採用している外来化学療法における後発品の使用状況（※過去1か月間で使用した品目数を記入ください）
A 後発医薬品（バイオ後続品を
B 後発医薬品
含む）がある先発医薬品
（バイオ後続品を含む）
㉔-1 抗悪性腫瘍薬（バイオ医薬品）
（
）品目
（
）品目
㉔-2 抗悪性腫瘍薬（バイオ医薬品以外）
（
）品目
（
）品目
㉔-3 支持療法に用いる医薬品（抗悪性
（
）品目
（
）品目
腫瘍薬以外のバイオ医薬品も含む）

《外来化学療法加算について》
【全ての方にお伺いします】
1.算定あり

㉕外来化学療法加算を算定していますか。 ※○は１つ

→㉖へ

2.算定なし
→設問５へ

【前記㉕で「1. 算定あり」と回答した方にお伺いします】
㉖院内で採用している外来化学療法における後発品の使用状況（※過去1か月間で使用した品目数を記入ください）
A 後発医薬品（バイオ後続品を
含む）がある先発医薬品
㉖-1 バイオ医薬品
㉖-2 支持療法に用いる医薬品

（
（

）品目
）品目

9

B 後発医薬品
（バイオ後続品を含む）

（
（

）品目
）品目

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