施設票
②1）で「2. 算定してない」と回答した方は4)をお答えください。

4）実施していない理由をお答えくだ
さい。 ※○はいくつでも

1. 患者や患者家族、医療介護関係者からの依頼がない
2. 地域における連携体制が未整備のため
3. 当該月（令和７年６月）に該当する患者がいなかった
4. どのようなことを行ったらよいかわらかない
5. その他（

）

③ 令和７年６月の１か月間について、保険薬局との情報提供・共有等の状況をご記入ください。
1)保険薬局に対して、情報提供の依頼をしましたか。（診療情
報連携共有料の算定） ※○は１つ

1. 依頼した
2. 依頼しなかった

③1)で「1. 依頼した」と回答した方は2)・3)をお答えください
2)依頼内容についてお答えくださ
い。 ※○はいくつでも

1. 歯科治療において使用する薬の副作用に関する情報提供や共有の依頼
2. 歯科治療後の患者への服薬に関する情報提供や共有の依頼
3. 歯科治療後の口腔健康管理の指導内容等に関する情報提供や共有の依頼
4. その他（
）

3)依頼した理由をお答えください。
※○はいくつでも

1. 初診時に注意すべき全身疾患が確認された
2. 外科処置前に注意すべき全身疾患が確認された
3. 連携している医療機関から依頼された
4. その他（

）

1. 診療報酬における双方向での評価
2. 学校教育・研修の充実
3. 自治体の取組の推進
4. 多職種が集まる会議等への参加
5. 各地域における好事例の展開
6. その他（

）

④ 連携全般についてお答えください。

1）多職種連携を進めるための方策
についてお答えください。
※○は２つまで

７．今後の歯科診療所についてお伺いします。（令和７年７月１日時点）
歯科診療所の方にお伺いします。（病院の方への質問は６で終了です）
1) 10年後、ご自身が管理している歯科診療所は
どのような状況になっているとお考えですか
（予定でかまいません。） ※○は１つ

1. 継続して診療している ➔2)にお答えください
2. 後継者に委ねている
➔質問は以上です
3. 廃業している
➔3）にお答えください

1）で「1. 継続して診療している」と回答した方は2)に、1)で「3. 廃業している」と回答した方は3)をお答えください。
2)10年後、ご自身の診療内容（形
態）はどのようになっているとお
考えですか。
※○は最もあてはまるもの１つ

1. 現在の診療内容よりも拡充していると思う（例：対象患者の拡大、営
業日の増加など）
2. 現在とあまり変わらないと思う
3. 現在よりも縮小していると思う（例：対象症例患者を限定、営業日の
減少など）
4. 現時点では分からない

3)なぜ廃業しているとお考えです
か。
※○はいくつでも

1. 継続していく体力がない
2. 金銭的工面が難しい
3. 地域に歯科医療機関があり、自身の歯科診療所がなくても問題ない
と感じている
4. 後継者がいない
5. その他（
）

質問は以上です。ご協力ありがとうございました。
令和７年８月●日(●)までに返信用封筒をご使用の上投函ください（切手不要）。
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