施設票

④ ③で「1」と回答した方にお伺いします。
「施設基準」の内容を満たしていない項目をお答えください。 ※○はいくつでも
1. 歯科医師が複数名配置されている又は歯科医師及び歯科衛生士がそれぞれ１名以上配置している
2. 過去１年間に歯周病安定期治療又は歯周病重症化予防治療をあわせて30回以上算定している
3. 過去１年間にエナメル質初期う蝕管理料又は根面う蝕管理料をあわせて12回以上算定している
4. 歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準を届け出ている
5. 在宅療養支援歯科診療所１又は２の施設基準に係る届出を行っていない診療所にあっては、歯科訪問診
療料の注15に規定する届出を行っている
6. 過去１年間に歯科疾患管理料（口腔機能発達不全症又は口腔機能低下症の管理を行う場合に限る。）、
歯科衛生実地指導料の口腔機能指導加算、小児口腔機能管理料、口腔機能管理料又は歯科口腔リハビリ
テーション料３をあわせて12回以上算定している
7. 過去１年間の歯科訪問診療１、歯科訪問診療２若しくは歯科訪問診療３の算定回数又は連携する在宅療
養支援歯科診療所１、在宅療養支援歯科診療所２若しくは在宅療養支援歯科病院に依頼した歯科訪問診
療の回数があわせて５回以上である
8. 連携する歯科訪問診療を行う別の医療機関や地域の在宅医療の相談窓口とあらかじめ協議し、歯科訪問
診療に係る十分な体制が確保されている
9. 過去１年間の診療情報提供料（Ⅰ）又は診療情報等連携共有料をあわせて５回以上算定している実績が
ある
10. 当該医療機関に、歯科疾患の重症化予防に資する継続管理並びに高齢者・小児の心身の特性及び緊急時
対応等に関する適切な研修を修了した歯科医師が１名以上在籍している
11. 診療における偶発症等緊急時に円滑な対応ができるよう、別の保険医療機関との事前の連携体制が確保
されている
12. 当該診療所において歯科訪問診療を行う患者に対し、迅速に歯科訪問診療が可能な歯科医師をあらかじ
め指定するとともに、当該担当医名、診療可能日、緊急時の注意事項等について、事前に患者又は家族
に対して説明の上、文書により提供している
13. 「10」の歯科疾患の重症化予防に資する継続管理、高齢者並びに小児の心身の特性及び緊急時対応に関
する適切な研修を修了した歯科医師が、地域連携に関する会議等への参加の実績等※1を満たしている
14. 歯科用吸引装置により、歯科ユニット毎に歯の切削や義歯の調整、歯冠補綴物の調整時等に飛散する細
やかな物質を吸引できる環境を確保している
15. 患者にとって安心で安全な歯科医療環境の提供を行うにつき十分な装置・器具等を有している
※1 令和 6.3.5 保医発 0305 第 6 号「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」 第 13 の 2「1 口腔管理体制強
化加算の施設基準」の(9)に定めるア～シの項目のうち、3 つ以上に該当するもの。
(ア) 過去 1 年間に、居宅療養管理指導を提供した実績があること。
(イ) 地域ケア会議に年 l 回以上出席していること。
(ウ) 介護認定審査会の委員の経験を有すること。
(エ) 在宅医療に関するサービス担当者会議や病院・診療所・介護保険施設等が実施する多職種連携に係る会議等に年 l 回以上出席して
いること。
(オ) 過去 1 年間に、在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料を算定した実績があること。
(カ) 在宅医療又は介護に関する研修を受講していること。
(キ) 過去 1 年間に、退院時共同指導料 l、在宅歯科医療連携加算 l、在宅歯科医療連携加算 2、小児在宅歯科医療連携加算 l、小児在宅歯
科医療連携加算 2、在宅歯科医療情報連携加算、退院前在宅療養指導管理料、在宅患者連携指導料又は在宅患者緊急時等カンファレ
ンス料を算定した実績があること。
(ク) 認知症対応力向上研修等、認知症に関する研修を受講していること。
(ケ) 過去 1 年間に福祉型障害児入所施設、医療型障害児入所施設、介護老人福祉施設又は介護老人保健施設における定期的な歯科健診
に協力していること。
(コ) 自治体が実施する事業（ケに該当するものを除く。）に協力していること。
(サ) 学校歯科医等に就任していること。
(シ) 過去 1 年間に、歯科診療特別対応加算 l、歯科診療特別対応加算 2 又は歯科診療特別対応加算 3 を算定した実績があること。

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