施設票

６．他施設及び他職種との連携についてお伺いします。
すべての施設にお伺いします。
① 令和７年６月の１か月間について、医科医療機関・歯科医療機関等との患者紹介や情報提供・共有等の状況を
ご記入ください。
1)医科医療機関から、診療情報提供や共有の
依頼はありましたか。 ※○は１つ

1. あった

2. なかった

1)で「1. あった」と回答した方は、2)・3)にお答えください。
2)依頼内容についてお答えくださ
い。
※○は最もあてはまるもの１つ

1. 糖尿病患者に対する指導や管理に必要な歯周病の状態に関する
情報提供や共有の依頼
2. 薬剤性顎骨壊死等の原因となる薬剤の投薬にあたり、口腔内の
状態や歯科治療に関する情報提供や共有の依頼
3. 手術や化学療法、放射線療法にあたり、口腔内の状態や歯科治療に
関する情報提供や共有の依頼
4. 周術期等口腔機能管理や回復期口腔機能管理の実施依頼
5. 在宅療養患者（施設入所者含む。
）に対する指導や管理にあたり、
口腔内の状態や歯科治療に関する情報提供や共有の依頼
6. 歯科訪問診療の依頼
7. その他、疾患の治療や管理を行う上で必要な歯科治療の依頼

3）連携に活用している手段をお答
えください。 ※○はいくつでも

1. 文書
2. メール
3. 医療従事者用SNS（地域医療情報連携ネットワークにおける
情報共有手段として用いている）
4. 医療従事者用SNS（自院や法人内のみでの運用）
5. 電子処方箋
6. 電子カルテ情報共有サービス
7. その他（
）

② 令和７年６月の１か月間について、入院患者や施設入所者などに対する、リハビリテーション・口腔・栄養に関す
る多職種連携の状況についてお伺いします。
1）リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算

1. 算定している

2. 算定してない

【1）で「1. 算定している」と回答した方は、2)・3)をお答えください。
2)リハビリテーション・栄養・口腔連
携体制加算を行うことで、どのよう
な効果がありましたか。
※○はいくつでも

3）リハビリテーション・栄養・口腔連
携体制加算を算定した対象患者
に該当するものをお答えくださ
い。
※○は１つ

1. 患者のリハビリ日数（入院日数）が減少した
2. 口腔状態に起因する合併症が軽減した
3. 患者のADLが改善した
4. 他職種との連携が広がった
5. その他の連携（在宅等）のきっかけとなった
6. 依頼された患者が管理後もかかりつけ歯科医院として貴院に
来院している
7. その他（

）

1. 心大血管疾患
2. 脳血管疾患
3. 廃用症候群
4. 運動器疾患（上・下肢の複合損傷、脊椎損傷による、四肢麻痺、
運動器の悪性腫瘍）
5. 呼吸器疾患（肺炎・無気肺、肺腫瘍、肺塞栓、慢性、閉塞性肺疾患等）
6. 障害児
7. がん患者
8. 認知症患者
9. その他（
）

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