（保険薬局票）

【②-1 の 1)-1 で「服薬指導料の特例（かかりつけ薬剤師と連携する他の薬剤師が対応した場合）の算定」ありと回答した場合】
②-3 かかりつけ薬剤師と連携する他の薬剤師が対応する理由は何ですか。 ※○はいくつでも
１．かかりつけ薬剤師が時短勤務であり、不在時間対応するため
２．かかりつけ薬剤師が休暇を取得し、不在時間に対応するため
３．夜間・休日等に急遽対応が必要であるため
４．その他（具体的に：

）

【①で「２．届出なし」と回答した場合】③ かかりつけ薬剤師指導料の届出なしである理由は何ですか。 ※○はいくつでも
１．保険薬剤師として 3 年以上の薬局勤務経験がある保険薬剤師がいないため
２．当該保険薬局に週 32 時間以上※1 勤務している薬剤師がいないため
３．当該保険薬局に 1 年以上在籍している保険薬剤師がいないため
４．薬剤師認定制度認証機構が認定している研修認定制度等の研修認定を取得している保険薬剤師がいないため
５．医療に係る地域活動の取組に参画している保険薬剤師がいないため
６．時間外の 24 時間電話相談が困難（人手不足等）であるため
７．自薬局以外で調剤されている医薬品、処方薬以外のサプリメント等の内服まで含めた薬学的管理指導を行える体制が
整っていないため
８．かかりつけ薬剤師の機能を患者に理解してもらえていないため
９．患者の利用している全ての保険医療機関、服用薬を把握する体制が整っていないため
10．かかりつけ薬剤師指導料もしくはかかりつけ薬剤師包括管理料を上手く説明できないため
11．その他（具体的に：

）

※１：32 時間以上勤務する他の保険薬剤師を届け出た保険薬局において、保険薬剤師について育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働
者の福祉に関する法律第 23 条第 1 項、同条第 3 項又は同法第 24 条の規定による措置が講じられ、当該労働者の所定労働時間が短縮された場
合にあっては週 24 時間以上かつ週 4 日以上である場合を含む。

【すべての方にお伺いします。】
④ かかりつけ薬剤師として患者から相談を受けた具体的な内容についてご回答ください。 ※○はいくつでも
１．薬の効果に関する相談

２．薬の副作用に関する相談

３．薬の服用頻度に関する相談

４．薬の飲み合わせに関する相談

５．残薬に関する相談

６．ポリファーマシー解消・重複投薬の削減に関する相談

７．OTC 医薬品に関する相談

８．その他（具体的に：

）

６． 地域支援体制加算についてお伺いします。
① 地域支援体制加算の届出をしていますか。 ※○は１つ
１．地域支援体制加算１

⇒②へ

２．地域支援体制加算 2

４．地域支援体制加算 4

⇒②へ

５．届出なし

⇒②へ

３．地域支援体制加算 3

⇒②へ

⇒③へ

② 休日、夜間を含む開局時間外であっても調剤及び在宅業務に対応できる体制（輪番制含む）を周知していますか。 ※○は１つ
１．している

２．していない

②-1 ②で「１．している」と回答した場合、その方法と周知先をご回答ください。 ※○はいくつでも
1) 方法

１．自薬局・グループの HP での周知

２．薬剤師会を通じた周知

３．行政機関を通じた周知

４．その他（具体的に：
2) 周知先

）

１．住民・患者

２．他薬局

３．医療機関

６．行政機関

７．その他（具体的に：

４．訪問看護ステーション

５．福祉関係者
）

③ 一般用医薬品及び要指導医薬品等の備蓄・販売状況として当てはまるものをお選びください。 ※○は１つ
１．基本的な 48 薬効群について備蓄・販売している

２．
「１」以外にも備蓄・販売している

３．取扱いはあるが 48 薬効群は揃えていない

４．扱っていない

５．その他（具体的に：

）

④ 上記で「１」～「３」を選んだ場合、直近１か月での販売実績はありますか。 ※○は１つ
１．ある

２．ない

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