（医師票）
【全ての方がご回答ください】
1. 患者から希望があれば説明・案内している

⑦患者への長期処方の説明・案内の実施状況

2. 患者からの希望の有無に関わらず説明・案内している

※○は１つ

3. 基本的に説明・案内していない
⑧長期処方について患者からの希望の有無

1. あった

※○は１つ

2. なかった

1. 積極的に検討する

⑨長期処方に係る検討についての今後の見通し

3. 検討には消極的

※○は１つ

→⑩へ

2. 患者希望があれば検討する →⑫へ

→⑪へ

【⑨で「1. 積極的に検討する」と回答した方は、下記⑩をご回答ください】
⑩長期処方について、「1.積極的に検討する」と回
答した理由
※○はいくつでも

1. 患者からの希望が多いから
2. 患者の待ち時間が減るから
3. 医師の負担軽減につながるから
4. その他（具体的に：

）

【⑨で「3. 検討には消極的」と回答した方は、下記⑪をご回答ください】
⑪長期処方について、「3.検討には消極的」と回答
した理由
※○はいくつでも

1. 医師が患者の症状の変化に気付きにくくなるから
2. 患者の服薬管理や残薬・飲み忘れに不安があるから
3. 定期的な診察によるフォローが必要と考えるから
4. その他（具体的に：

）

【全ての方がご回答ください】
1. 医師が患者の症状の変化に気付きにくくなること

⑫長期処方の課題として考えられること
※○はいくつでも

2. 患者に長期処方が必要とされていないこと
3. 処方箋の不正利用（転売や他人への譲渡等）が心配なこと
4. かかりつけ薬剤師制度の普及が十分でないこと
5. 残薬の原因となること
6. 薬剤の安定供給に影響すること
7. その他（具体的に：

）

３． リフィル処方についてお伺いします。
①リフィル処方の仕組みの認知
※○は１つ

1. 仕組みを理解している

→①-1 へ

2. 名称だけ知っている

→①-1 へ

3. 知らない →②へ

【①で「1.仕組みの内容まで知っている」又は「2. 名称だけ知っている」と回答した場合、下記①-1 をご回答ください】
①-1 リフィル処方の仕組みを
知ったきっかけ
※○はいくつでも

1. 新聞・雑誌のニュース等の報道

2. 医師会等の団体からの案内等

3. 薬局からの案内等

4. 保険者側からの案内等

5. 患者からの問い合わせ

6. 行政からの案内等

7. その他（具体的に：

）

【全ての方がご回答ください】
②リフィル処方箋の発行有無
※○は１つ

1. 発行したことがある

→③へ

2. 発行したことはない

→⑫へ

【②で「1. リフィル処方箋を発行したことがある」と回答した場合、下記③～⑨をご回答ください】
③どのような患者にリフィル処
方箋を発行していますか。
※○はいくつでも

1. 自施設のかかりつけの患者
2. 自施設と連携する薬局に「かかりつけ薬剤師」がいる患者
3. 自施設と連携する薬局以外の薬局に「かかりつけ薬剤師」がいる患者
4. その他（具体的に：

④あなたがリフィル処方箋を発
行した理由
※○はいくつでも

）

1. 症状が安定していたから
2. 患者に「かかりつけ薬剤師」がいたから
3. 患者からの希望があったから
4. その他(具体的に：

⑤長期処方ではなくリフィル処
方箋を発行する理由
※○はいくつでも

)

1. 患者が適切に薬の管理ができるか心配なため
2. 薬剤師との連携により患者の状態や副作用のモニタリングができるため
3. その他（具体的に：

）

※１：長期処方とは 28 日以上の処方（リフィルを除く）のことを指します。

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