（診療所票）
⑫ 薬局と連携することでデメリットだと感じる点はありますか。 ※○はいくつでも
１．処方した薬剤に関して、薬局から患者に意図しない説明がされることがある
２．薬局とのコミュニケーションに時間を取られる
３．処方データの共有や薬剤情報の確認など、連携による業務が増える
４．薬局からのフィードバックが不十分である
５．薬局における服薬管理の状況が不明確である
６．薬局の対応に差がある
７．その他（具体的に：

）

４． ポリファーマシー※対策の取組についてお伺いします。
① 薬局より患者の重複投薬等の解消に関し、処方変更の提案を受け取ったことはありますか。 ※○は１つ
１．受け取ったことがある

⇒①-1 へ

２．受け取ったことがない

⇒②へ

【①で「１．受け取ったことがある」と回答した方にお伺いします。】
①-１ 薬局の提案により処方を変更したことはありますか。 ※○は 1 つ
１．処方の変更を
したことがある

２．処方の変更をしたことはない
変更しなかった理由：

※「ポリファーマシー」は、単に服用する薬剤数が多いのみならず、それに関連して薬物有害事象のリスク増加、服用過誤、服薬アドヒアランス低下等の問題に
つながる状態を指す。

② ポリファーマシー解消・重複投薬の削減のために、地域で協議する場へはどのような方が参加されていますか。
※○はいくつでも

１．自治体

２．保険者

３．医師会

４．病院関係者

５．診療所関係者

６．薬剤師会

７．薬局関係者

８．看護関係者

９．介護関係者

10．学識経験者

12．わからない

13．協議の場はない

11．その他（具体的に：

）

③ 上記②で１～11 を選んだ場合、協議する場は機能していると感じますか。 ※○は１つ
１．機能していると感じる

２．どちらともいえない

３．機能していると感じない

【すべての人にお伺いします。】
④ ポリファーマシー対策のためオンライン資格確認を導入していますか。 ※○は１つ
１．導入しており、ポリファーマシー対策に使用している

２．導入しているが、ポリファーマシー対策には使用でき
ていない

３．導入していないが、導入予定であり、ポリファーマ
シー対策にも使用予定である

４．導入しておらず、導入予定もない

⑤ 複数のお薬手帳を持つ患者をどのように把握していますか。 ※○はいくつでも
１．問診時に確認している

２．診察時に確認している

３．患者からの自己申告により確認している

４．オンライン資格確認システムの薬剤情報との比較で確認している

５．薬局からの問合せや情報提供により確認している

６．その他
（具体的に：

７．把握できていない

）

５． 薬局からの文書による情報提供（服薬情報提供書：トレーシングレポート※）についてお伺いします。
※服薬情報提供書（トレーシングレポート）とは、薬局薬剤師が患者の服薬状況等に関して、緊急性・即時性は低いものの、患者の薬物治療に
有用な情報を得た場合に処方医へ提供される文書※1であり、薬剤師が処方箋に対し疑問を抱いた際に医師へ問い合わす疑義照会※2とは
異なります。（出典：※1 公益社団法人新潟県薬剤師会、※2 一般社団法人愛媛県薬剤師会）

① 薬局に対して、トレーシングレポートの提供を求めたことはありますか。 ※○は１つ
１．求めたことがある

⇒①-1・②へ

２．求めたことはない

⇒②へ

【①で「１．求めたことがある」と回答した方にお伺いします。】
①-1 貴施設からの求めに応じて薬局からトレーシングレポートは提供されましたか。 ※○は１つ
１．遅滞なく提供された

２．時間を要したが提供された

３．提供されなった

② 貴施設からの求めのほか、疑義照会とは異なるトレーシングレポートを薬局から処方前に受け取ったことはありますか。
※○は１つ ※○は１つ

１．受け取ったことがある

⇒②-1～②-4 へ

２．受け取ったことはない

4

⇒③へ

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