（保険薬局票）

ID番号:
令和6年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和7年度調査）

後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査 保険薬局票
※この保険薬局票は、保険薬局の開設者・管理者の方に、貴薬局における後発医薬品の使用状況やお考え等についてお伺いするものです。

＜ご回答方法＞
・あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。
・「※○は１つ」という質問については、あてはまる番号を１つだけ○で囲んでください。
・
（
）内には具体的な数値、用語等をご記入ください。
・
（
）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）
」を、わからない場合は「－」をご記入ください。
・数値を入力する設問で、「小数点以下第１位まで」と記載されている場合は、小数点以下第２位を四捨五入してご記入くだ
さい。記載されていない場合は、整数をご記入下さい
・特に断りのない場合は、令和7年7月1日現在の貴薬局の状況についてお答えください。
・災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

１．貴薬局の状況についてお伺いします（令和7年7月1日現在）
。
①所在地（都道府県）

（

）都・道・府・県

②開設者 ※○は１つ

1. 法人

③貴薬局の所在について、
あてはまるものをお選び
ください。 ※○は１つ

1. 特別区

2. 政令指定都市

3. 中核市

4. その他

2. 個人

④同一グループ（財務上又は営業上若しくは事業上、緊密な関係にある
範囲の保険薬局をいう）等※1による薬局店舗数

3. その他

（

）店舗

※当該店舗を含めてお答えください。

※１：同一グループは次の基準により判断する（調剤基本料の施設基準における同一グループの考え方と同様）
１．保険薬局の事業者の最終親会社
２．保険薬局の事業者の最終親会社の子会社
３．保険薬局の事業者の最終親会社の関連会社
４．１から３までに掲げる者と保険薬局の運営に関するフランチャイズ契約を締結している者

⑤開設年 ※当該店舗の開設年をお答えください。
⑥貴薬局の処方箋の応需
状況として最も近いもの
は、次のうちどれです
か。
※○は１つ

⑦応需医療機関数
⑧貴薬局において、処方
箋の集中率が高い診療
科
※上位3つをお選び下さい

西暦（

）年

1. 様々な保険医療機関からの処方箋を応需している薬局
2. 主に近隣にある特定の病院の処方箋を応需している薬局
3. 主に不動産賃貸借関係のある特定の病院の処方箋を応需している薬局
4. 主に近隣にある特定の診療所の処方箋を応需している薬局
5. 主に不動産賃貸借関係のある特定の診療所の処方箋を応需している薬局
6. 主に複数の近接する特定の保険医療機関（いわゆる医療モールやビル診療所な
ど）の処方箋を応需している薬局
7. その他（具体的に：
）
(

)機関 ※令和7年6月1か月間
※2

1. 内科
2. 外科※3
5. 皮膚科
6. 泌尿器科
9. 耳鼻咽喉科
10. 放射線科
13. 麻酔科
14. 救急科
17. その他（具体的：

3. 精神科
7. 産婦人科・産科
11. 脳神経外科
15. 歯科・歯科口腔外科

4. 小児科
8. 眼科
12. 整形外科
16. リハビリテーション科
）

※２： 内科、腎臓内科、血液内科、リウマチ内科、糖尿病内科、消化器内科、呼吸器内科、循環器内科、感染症内科、アレルギー内科、
心療内科、神経内科は、「1.内科」としてご回答ください。
※３： 外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科、気管食道外科、消化器外科、肛門外科、小児外科は、「2.外科」としてご回答ください。

⑨貴薬局の売上高に占める保険調剤売上の割合 ※令和6年度決算
※ＯＴＣ医薬品等（食品、雑貨等を含む）の販売がなく、保険調剤収入のみである場合は
100％とご記入ください。
※「保険調剤売上」には医療保険分の他、居宅療養管理指導費（介護保険）も含めてください。

⑩調剤基本料

1. 調剤基本料１
2. 調剤基本料２
4. 調剤基本料３ロ
5. 調剤基本料３ハ
7. 特別調剤基本料Ｂ
⑩-1 全処方箋の受付回数（調剤基本料の根拠となる数字） ※令和7年6月1か月間

※○は１つ

※同一グループの保険薬局の場合、貴薬局単独の受付回数

⑩-2 主たる保険医療機関に係る処方箋の受付回数の割合
（調剤基本料の根拠となる数字）

1

約(

)％

3. 調剤基本料３イ
6. 特別調剤基本料Ａ
（
（

）回／月
．

）％

※小数点以下第1位まで

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