患者票
ID 番号

かかりつけ歯科医に関するアンケート

このアンケートは、患者ご本人に、歯科医療の受診内容やお考えなどをお伺いするもの
です。調査結果は、診療報酬の見直しなどについて検討するための資料となります。
本調査のご回答内容は統計的に処理しますので、個人が特定されることはありません。
また、歯科医師や歯科医療機関のスタッフに個人の回答内容をお知らせすることもあり
ません。本調査票に回答しない場合も、患者ご本人が不利益を受けることはありません。
※ 回答はあてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（ ）内には具体的な数字や内容・理
由などをご記入ください。
※ 特に断りのない限り、令和７年７月１日時点の状況についてお答えください。

問１

患者さん（本日診療を受けた方）についてお伺いします。

（１）性別、年代、お住まいの都道府県についてお答えください。
① 性別（当てはまるもの１つに○）

1. 男性

② 年代（当てはまるもの１つに○）

1. 20歳未満

2. 20歳代

3. 30歳代

4. 40歳代

5. 50歳代

6. 60歳代

7. 70歳代

8. 80歳以上

③ お住まい（都道府県名）

2. 女性

（

）都・道・府・県

（２）本日受診した歯科医療機関は次のうちどちらですか。当てはまるもの１つに○をつけてくださ
い。
1. 歯科診療所

2. 病院（病院歯科、歯科大学附属病院等）

（３）本日受診している歯科診療所への通院のきっかけとして、当てはまるもの全てに○をつけてく
ださい。
1. 歯科診療所から紹介された（紹介状）
2. 病院から紹介された
3. 通院している家族から紹介された
4. 通院している知り合い（家族以外）から紹介された
5. ホームページ等に掲載されている医療機関の情報をみた
6. ホームページ等に掲載されている医療スタッフの情報をみた
7. 自宅や職場から近い場所にあった
8. 受診しやすい時間に診療を行っていた
9. 学校、自治体、職場で行う健診で受診を勧められた
10. 専門的知識のある歯科医師に診てほしかった
11. その他（

1

）

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