（保険薬局票）

ID 番号：
令和 6 年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和 7 年度調査）

かかりつけ薬剤師・薬局の評価を含む調剤報酬改定の影響及び実施状況調査
保険薬局票
※この保険薬局票は、保険薬局の開設者・管理者の方に、保険医療機関との連携方策も含め、医薬品の適正使用や患者本位の医薬分業
の更なる推進を図るため、かかりつけ薬剤師の取組状況や薬局における調剤報酬改定の影響についてお伺いするものです。
＜ご回答方法＞
・あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。
・
「※○は１つ」という質問については、あてはまる番号を１つだけ○で囲んでください。
・
（ ）内には具体的な数値、用語等をご記入ください。
・
（ ）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）」を、わからない場合は「－」をご記入ください。
・特に断りのない限り、令和 7 年 7 月 1 日現在の貴薬局の状況についてお答えください。
・災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

１． 貴薬局の状況についてお伺いします。
① 所在地（都道府県）

（

）都・道・府・県

② 開設者 ※○は１つ

１．法人

③ 貴薬局はどのような地域に所在するとお考えですか。
次の選択肢のうち、最もあてはまるものをお答えくだ
さい。※○は１つ

２．個人

３．その他

１．特別区

２．政令指定都市

３．中核市

４．その他（具体的に：

④ 同一グループ（財務上又は営業上若しくは事業上、緊密な関係にある範囲の保険薬局を
いう）等※1 による薬局店舗数

）

（

）店舗

※当該店舗を含めてお答えください。

※1：同一グループは次の基準により判断する（調剤基本料の施設基準における同一グループの考え方と同様）
１．保険薬局の事業者の最終親会社
２．保険薬局の事業者の最終親会社の子会社
３．保険薬局の事業者の最終親会社の関連会社
４．１から３までに掲げる者と保険薬局の運営に関するフランチャイズ契約を締結している者

⑤ 開設年 ※当該店舗の開設年をお答えください。

西暦（

）年

１．様々な保険医療機関からの処方箋を応需している薬局
２．主に近隣にある特定の病院の処方箋を応需している薬局
⑥ 貴薬局の処方箋の応需
状況として最も近いもの
は、次のうちどれ
ですか。
※○は１つ

３．主に不動産賃貸借関係のある特定の病院の処方箋を応需している薬局
４．主に近隣にある特定の診療所の処方箋を応需している薬局
５．主に不動産賃貸借関係のある特定の診療所の処方箋を応需している薬局
６．主に複数の近接する特定の保険医療機関（いわゆる医療モールやビル診療所など）の処方箋を
応需している薬局
７．その他（具体的に：

）

⑦ 応需医療機関数 ※令和 7 年 6 月 1 か月間

(

)機関

約(

)％

⑧ 貴薬局の売上高に占める保険調剤売上の割合 ※令和 6 年度決算
※ＯＴＣ医薬品等（食品、雑貨等を含む）の販売がなく、保険調剤収入のみである場合は
100％とご記入ください。
※「保険調剤売上」には医療保険分の他、居宅療養管理指導費（介護保険）も含めてください。

⑨ 調剤基本料 ※○は１つ

１．調剤基本料１

２．調剤基本料２

３．調剤基本料３イ

４．調剤基本料３ロ

５．調剤基本料３ハ

６．特別調剤基本料Ａ

７．特別調剤基本料Ｂ
⑨-1 全処方箋の受付回数（調剤基本料の根拠となる数字） ※令和 7 年 6 月 1 か月間
※同一グループの保険薬局の場合、貴薬局単独の受付回数

⑨-2 主たる保険医療機関に係る処方箋の受付回数の割合
（調剤基本料の根拠となる数字）

（
（

）回／月
．

）％

※小数点以下第 1 位まで

⑩ 後発医薬品調剤割合（調剤報酬算定上の数値） ※令和7年6月1か月間

（

⑪ 供給停止となっている後発医薬品等の診療報酬上の臨時的な取扱いの適用※2 ※○は１つ

１．あり

）％
２．なし

※2：供給が停止されていると報告された医薬品のうち、別に示す供給停止品目と同一成分・同一投与形態の医薬品については、
「後発医薬品調剤体制加算」等において後発医薬品の使用（調剤）割合を算出する際に算出対象から除外しても差し支えないこととするもの。

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