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提案書13(2402頁~2600頁) (26 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会(令和5年度第1回 11/20)《厚生労働省》
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⑭参考文献3

⑭参考文献4

1)名称

医療事故情報

2)著者

公益財団法人日本医療機能評価機構

3)雑誌名、年、月、号、ページ

http://www.med-safe.jp/mpreport/view/AF309BDC267858D0B

4)概要

長期留置型透析用カテーテル留置中にシースを挿入し,内筒を引き抜いた際,外筒から血管内に空気が入った。最終的に死亡。

1)名称

医療事故情報

2)著者

公益財団法人日本医療機能評価機構

3)雑誌名、年、月、号、ページ

http://www.med-safe.jp/mpreport/view/AD85962FF4D4E594C

4)概要

左鎖骨下静脈の穿刺を行った後、静脈血逆流を認めたため、ガイドワイヤーを入れた。かなり抵抗があったが、必要量は挿入できたため、ダイ
レーダーを挿入し、つぎに抜去後血液の逆流を認めカテーテルを挿入するとカテーテルからがガイドワイヤーが抜けなくなったため、カテーテル
とガイドワイヤー全体を抜いた。そのとき穿刺部から血塊とともに、50mLを超える出血があった。最終的に死亡。

1)名称
2)著者

中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事故の分析ー第二報(改訂版)ー
医療事故調査・支援センター

3)雑誌名、年、月、号、ページ

中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事故の分析ー第二報(改訂版)ー

4)概要

中心静脈カテーテル挿入は、致死合併症が生じ得るリスクの高い医療行為(危険手技)であることを認識する。中心静脈カテーテル挿入は「致死
的合併症が生じ得るリスクの高い医療行為」であり、重大な合併症が起きた場合、挿入前より状態が悪化する可能性や死亡する可能性があること
を説明・同意書を用いて患者および家族へ説明する必要がある。

医療事故情報収集等事業

医療事故情報収集等事業

2023年3月発行

⑭参考文献5

※⑬については、1.の「主たる申請団体」および「上記以外の申請団体」以外に、提案される医療技術に関する研究、会合、論文発表等を実施している学会等の関連団体や研
究者等の名称を記載すること。

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