事業の現況

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・Module1 : 医療機器のインシデントを学ぶ
・Module2 : 有害事象の調査のプロセス
・Module3 : 有害事象の調査における有効なインタビューの方法
・Module4 : 医療事故調査と報告書の作成
・Module5 : ケーススタディ1（医療機器関連インシデント）
・Module6 : ケーススタディ2（医療機器関連インシデント）
本財団は、Module1, 3, 5を担当した。特に本事業に深く関わるModule1における講義内容は次
の通りである。
○本事業の医療安全情報で紹介した医療機器に関するインシデント事例の紹介。
○施設レベルのインシデント報告と国レベルのシステムである本事業などの報告・学習システム
の説明。
○医療機器のインシデントに関する報告項目（事例概要、背景要因など）。
○薬機法に基づく医療機器の定義やリスク分類とリスクに応じた医療機器管理の規制内容。
○特定機能病院における医療機器管理部門と医療安全管理部門の位置付け。医療機器安全管理マ
ニュアルの内容。
○医療機器管理部門に所属するCE（Clinical Engineer）が取り扱う医療機器の種類と管理を行う
部署の種類。
○医療機器管理部門における医療安全活動。特に、外部情報（本財団、PMDA）の活用。本事業
に報告された事例情報のデータベースを通じた公開と、PMDAによるその活用。
○医療機器管理部門が行う医療機器メンテナンスの計画作成とメンテナンスの実施、医療機器の
一元管理の方法、医療機器の貸し出しと返却の仕組み、医療機器の安全な使用に関する教育の
提供。
○特定機能病院における医療機器の購入および廃棄計画の実践。
（15）Continuous Medical Knowledge Education: Patient Safety Strategy_Towards Zero
Harm, University Medical Center Ho-Chi-Minh City
ベトナム社会主義共和国のホーチミン市にあるUniversity Medical Center Ho-Chi-Minh City
（UNC-HCMC）が主催する医療安全に関するカンファレンスに、本財団は毎年招待を受け、講演し
て い る（ 本 報 告 書78頁 ）。2025年 は、2025年8月22日 に 同 セ ン タ ー が 主 催 し た 別 の セ ミ ナ ー
（Continuous Medical Knowledge Education: Patient Safety Strategy_Towards Zero Harm）にも招
待を受けたことから、動画を送付してバーチャル形式で講演を行った。講演の内容は、本財団が運
営する事業の概要、本事業のような国レベルの報告・学習の仕組みと成果、薬物療法に関する医療
事故やヒヤリ・ハット事例の分析と地域包括ケアとの関係、WHOが作成した薬物療法の安全に関
する報告書のポイント、医療機関が行う施設レベルのインシデント報告・学習の仕組み、WHO
Global Patient Safety Action Plan（GPSAP）2025-2030における報告・学習システムの強調などで
ある。

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医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書