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医療事故情報収集等事業 第85回報告書 (87 ページ)
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| 出典情報 | 医療事故情報収集等事業 第85回報告書（6／30）《日本医療機能評価機構》 |
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事業の現況
■
中で、本事業など我が国の報告・学習制度に触れ、そのデータベースを活用してAIモデルが開
発中であること。
（12）Organizational Effectiveness and Global Leadership for Patient Safety, DUKE-NUS
DUKE-NUS（米国デューク大学とシンガポール国立大学が共同で創設した医学部）が提供する
コースである、Organizational Effectiveness and Global Leadership for Patient Safetyにおいて、
2024年（第82回報告書97頁）に引き続き、2025年8月12日に、本財団が運営する様々な事業の
概要、特に産科医療補償制度の概要、英国イングランドにおける周産期医療の問題、英国RCOG
World Congress 2025における講演や質疑応答の内容、イングランドで予定される夏から年末にか
けて行われる分娩の質などに関する国による調査、本年の第7回閣僚級世界患者安全サミットの議
長スピーチ（第84回報告書83-84頁）における同制度の原因分析報告書要約版の公開などについ
て説明した。
（13）International Forum on Quality & Safety in Healthcare, Singapore
英 国BMJ Groupと 米 国IHI（Institute for Healthcare Improvement） が 毎 年 開 催 し て い る
International Forum on Quality & Safety in Healthcareが、2025年8月13-15日にシンガポール共
和国で開催され、本財団から招待出席した。8月14日に開催されたSenior Leadership Summit
2025で行われたグループワークの中で、本財団が運営する様々な事業を説明する中で、本事業に
ついて説明した。また、IHIおよび BMJ幹部と面談し、本事業など本財団が運営する事業について
説明した。
（14）ASQua Education Committee Training on Safe Use of Medical Device
ASQua（Asian Society for Quality in Health Care、本部：マレーシア）は、本財団やアジア、オ
セアニアの国々の第三者評価、医療の質・安全に関連の深い組織が加盟する団体であり、本財団は
理 事 を 務 め て い る。ASQuaのEducation Committeeは 医 療 の 質 改 善 の 研 修 の 一 環 と し て、Lean
Systemを学ぶ研修や医療機器の安全使用に関する研修を企画し、本財団や本事業に講師の依頼が
あったことから、2024年、本事業の知見をもって講師を務めた（第81回報告書89-90頁）。2025
年も講師の依頼があったことから2025年8月21日に研修会に出席した。研修会では2024年と同様
に、医療機器の安全使用に関する活動や医療安全の研修を提供しているECRI（Emergency Care
Research Institute）の代表者とともに講師を務めた。プログラムの中では特に有害事象の調査の
モジュールにおいて、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業から得られた知見である非
懲罰的な報告・学習の仕組みの意義について説明した。また調査に関する既存のマニュアルの説明
の中で、本財団が運営する産科医療補償制度の“原因分析報告書作成にあたっての考え方”や、英
国Oxford UniversityのProf. Charles Vincentやイタリア人間工学・ヒューマンファクター学会国際
関係担当のTommaso Bellandi氏が中心となり、本財団からも参加して改訂作業を行ったLondon
Protocol 2024（LP24）
（第83回報告書82頁）、そして、我が国の医療事故調査に関連したマニュ
アルである“研修ワークブック：院内調査のすすめ方（日本医師会 2020）”を説明した。全4時間
のモジュールの内容は次の通りである。
医療事故情報収集等事業
第 85 回 報 告 書
– 82 –
■
中で、本事業など我が国の報告・学習制度に触れ、そのデータベースを活用してAIモデルが開
発中であること。
（12）Organizational Effectiveness and Global Leadership for Patient Safety, DUKE-NUS
DUKE-NUS（米国デューク大学とシンガポール国立大学が共同で創設した医学部）が提供する
コースである、Organizational Effectiveness and Global Leadership for Patient Safetyにおいて、
2024年（第82回報告書97頁）に引き続き、2025年8月12日に、本財団が運営する様々な事業の
概要、特に産科医療補償制度の概要、英国イングランドにおける周産期医療の問題、英国RCOG
World Congress 2025における講演や質疑応答の内容、イングランドで予定される夏から年末にか
けて行われる分娩の質などに関する国による調査、本年の第7回閣僚級世界患者安全サミットの議
長スピーチ（第84回報告書83-84頁）における同制度の原因分析報告書要約版の公開などについ
て説明した。
（13）International Forum on Quality & Safety in Healthcare, Singapore
英 国BMJ Groupと 米 国IHI（Institute for Healthcare Improvement） が 毎 年 開 催 し て い る
International Forum on Quality & Safety in Healthcareが、2025年8月13-15日にシンガポール共
和国で開催され、本財団から招待出席した。8月14日に開催されたSenior Leadership Summit
2025で行われたグループワークの中で、本財団が運営する様々な事業を説明する中で、本事業に
ついて説明した。また、IHIおよび BMJ幹部と面談し、本事業など本財団が運営する事業について
説明した。
（14）ASQua Education Committee Training on Safe Use of Medical Device
ASQua（Asian Society for Quality in Health Care、本部：マレーシア）は、本財団やアジア、オ
セアニアの国々の第三者評価、医療の質・安全に関連の深い組織が加盟する団体であり、本財団は
理 事 を 務 め て い る。ASQuaのEducation Committeeは 医 療 の 質 改 善 の 研 修 の 一 環 と し て、Lean
Systemを学ぶ研修や医療機器の安全使用に関する研修を企画し、本財団や本事業に講師の依頼が
あったことから、2024年、本事業の知見をもって講師を務めた（第81回報告書89-90頁）。2025
年も講師の依頼があったことから2025年8月21日に研修会に出席した。研修会では2024年と同様
に、医療機器の安全使用に関する活動や医療安全の研修を提供しているECRI（Emergency Care
Research Institute）の代表者とともに講師を務めた。プログラムの中では特に有害事象の調査の
モジュールにおいて、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業から得られた知見である非
懲罰的な報告・学習の仕組みの意義について説明した。また調査に関する既存のマニュアルの説明
の中で、本財団が運営する産科医療補償制度の“原因分析報告書作成にあたっての考え方”や、英
国Oxford UniversityのProf. Charles Vincentやイタリア人間工学・ヒューマンファクター学会国際
関係担当のTommaso Bellandi氏が中心となり、本財団からも参加して改訂作業を行ったLondon
Protocol 2024（LP24）
（第83回報告書82頁）、そして、我が国の医療事故調査に関連したマニュ
アルである“研修ワークブック：院内調査のすすめ方（日本医師会 2020）”を説明した。全4時間
のモジュールの内容は次の通りである。
医療事故情報収集等事業
第 85 回 報 告 書
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