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【２】入院中の患者が義歯を誤飲・誤嚥した事例
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分析テーマ

（５）事例の背景・要因

１）意図せず義歯が外れた背景・要因
義歯を誤飲・誤嚥した根本的な原因は、義歯が意図せず外れたことである。意図せず義歯が外れ
た背景・要因を整理した。
図表Ⅲ－２－１８

義歯が外れた背景・要因

○義歯の状況
・患者に義歯が適合していなかった。（複数報告あり）
・義歯が破損していた。
○義歯の装着
・義歯が適切な位置に装着されていなかった。
○患者の口腔内状況
・支台歯に歯槽骨炎・齲歯があった。

２）義歯を誤飲・誤嚥した背景・要因
義歯を誤飲・誤嚥した背景・要因を以下のように整理した。
図表Ⅲ－２－１９

義歯を誤飲・誤嚥した背景・要因

○義歯に関する情報収集不足
・入院時、義歯の状態についての情報を得ていなかった。（複数報告あり）
・入院時に義歯の確認を行ったが、義歯が外れやすいという情報は得ていなかった。
・患者本人が義歯を適切に管理できる状況であったため、義歯の詳細な情報を得ていなかった。
○患者の特性に応じた義歯の管理不足
・日中の義歯の管理は患者自身で行っていたが、認知機能の低下を考慮すると、看護師による管理へ変
更するべきであった。
・患者は認知症があり、口腔ケアや義歯の除去に対して拒否が強く、事故発生日も拒否して義歯を装着
したまま入眠した。
・患者は口腔内の異変や咽頭の違和感などを訴えられる状態ではなかったが、義歯を装着したままにし
ていた。
○記録・情報共有の不足
・病棟看護師は患者の義歯の有無や数について記録していなかった。
・患者基本情報には義歯があることは入力されていたが、看護記録への記載はなく、ケア内容を確認す
るワークシートにも義歯装着確認の項目がなかった。
・部分義歯について電子カルテのプロファイルに記載されていたが、日々の確認や管理状況の記録がさ
れていなかった。
・看護記録に「上下義歯装着中」と記載されていたが、目視で装着状況を確認しておらず、実際の装着
状況と記録内容に齟齬があった。
・入院時に部分義歯があることを記録していたが、どのような部分義歯なのかは記載がなかった。
・言語聴覚士が作成した摂食条件表には「下の義歯は合わないため食事中は外してください」と記載さ
れていたが、看護師は確認していなかった。
・口腔ケアやその記録が不十分であった。

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医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書