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【１】注射薬の投与間隔間違いに関連した事例
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分析テーマ

４）薬剤師が関わった状況
入院の事例では、処方監査や持参薬鑑別などに薬剤師が関わったが、投与間隔間違いに至った事
例が報告されていた。薬剤師が関わった状況が記載されていた事例について、内容を整理して示
す。
図表Ⅲ－１－１２

薬剤師が関わった状況

薬剤名

薬剤師が関わった状況
・薬剤師は入院時に注射薬を含めた持参薬を確認するが、今回は緊急入院で、後
日持参薬を確認した際、イベニティ注の投与歴の確認が漏れた。

イベニティ皮下注
105mgシリンジ

・イベニティ注の処方監査をした薬剤師は、投与間隔に注意する薬剤であると認
識していたが、多忙で前回投与日を確認しなかった。
・処方監査をしたもう一人の薬剤師は、イベニティ注は薬剤部内での手順書では
投与間隔を確認することにはなっていないため、前回投与日を確認せず病棟に
払い出した。

ボンビバ静注1mg
シリンジ

・最初に処方を確認した薬剤師Aは、電子カルテの付箋（メモ機能）に「月1回」
と記載すべきところ、誤って「毎週水曜日」と記載した。
・薬剤師B、薬剤師Cは付箋を見て、医師に週1回の処方を依頼した。

ゾレドロン酸

・薬剤師は、3日間連日投与に気付かず、薬剤を払い出した。

点滴静注4mg/5mL

・研修医・看護師は、病棟薬剤師が出勤日ではなかったため、確認しなかった。
・薬剤師Aが処方オーダを確認し、通常は連続投与される薬剤ではなく、カルテ
に「高Ca血症」の記載もなかったため、薬剤師Bに相談のうえ、病棟薬剤師C
に相談した。
・薬剤師Aは、病棟薬剤師Cに処方箋を見せながら「Ca値も高くないです。骨転
移の記載もないです。」と伝えたところ、病棟薬剤師Cは適応についての疑義照

ゾレドロン酸

会と理解した。

点滴静注
4mg/100mLバッグ

・病棟薬剤師Cが婦人科の処方医に電話で疑義照会を行い、「何の目的でゾレドロ
ン酸を使うのですか？」と聞いたところ、医師は「高Ca血症に対して使用す
る。
」と回答した。
・病棟薬剤師Cは、薬剤師Aに「高Ca血症治療の目的で使用する。
」と伝え、血清
Ca値の補正方法を伝えた。
・薬剤師Aは、連続投与も含めての回答と思い、病棟へ薬剤を払い出した。

マンジャロ皮下注
5mgアテオス

医療事故情報収集等事業

・時間外であったため、病棟薬剤師は薬剤がオーダされたことを把握できなかっ
た。

ソグルーヤ皮下注
5mg

・調剤した薬剤師は、薬剤服用歴を確認していなかった。

・持参薬を鑑別した薬剤師は、週1回製剤であることを知らず、医師・看護師に
伝達しなかった。

第 85 回 報 告 書

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