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医療事故情報収集等事業 第85回報告書 (12 ページ)
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| 出典情報 | 医療事故情報収集等事業 第85回報告書(6/30)《日本医療機能評価機構》 |
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第85回報告書について
図表Ⅰ-4
報告された薬剤
薬効
薬剤名※2
※1
抗悪性腫瘍薬
投与間隔※3
リュープリンPRO注射用
24週に1回
キット22.5mg
炎症性腸疾患治療薬 レミケード点滴静注用100
に投与し、以後8週間の間隔で投与
代謝薬
1
ボンビバ静注1mgシリンジ 1ヶ月に1回
1
ゾレドロン酸点滴静注
〈悪性腫瘍による高カルシウム血症〉再
4mg/5mL※4
間の投与間隔をおく
4mg/100mLバッグ※5
1
ゼプリオン水懸筋注100mg 初回投与の1週後に2回目、その後は4週
シリンジ
に1回
リスパダール コンスタ
糖尿病治療薬
その他のホルモン剤
(成長ホルモン)
※1
※2
※3
※4
※5
※6
デュピクセント
皮下注ペン※6
1
2週間隔
1
〈気管支喘息〉成人:2週間隔
1
週1回
1
週1回
1
筋注用50mg
気管支喘息治療薬
1
投与が必要な場合には、少なくとも1週
ゾレドロン酸点滴静注
抗精神病薬
2
1ヶ月に1回
シリンジ
骨・カルシウム
4
〈潰瘍性大腸炎〉初回投与後、2週、6週
イベニティ皮下注105mg
件数
マンジャロ皮下注5mg
アテオス
ソグルーヤ皮下注5mg
治療薬ハンドブック2024をもとに、報告された事例の疾患名に関連する薬効を記載した。
屋号は除いて記載した。
添付文書の「用法及び用量」をもとに記載した。疾患により用法が異なる薬剤については、報告された事例の疾患名
に関連する用法を記載した。
報告された薬剤は販売中止になっているため先発医薬品であるゾメタ点滴静注4mg/5mLの添付文書を参照した。
報告された薬剤は販売中止になっているため先発医薬品であるゾメタ点滴静注4mg/100mLの添付文書を参照した。
規格は事例に記載されていなかったため不明である。
2)入院中の患者が義歯を誤飲・誤嚥した事例
高齢者人口の増加に伴い、義歯の装着者数も増加傾向にある。令和6年歯科疾患実態調査結果
の概要によると、15歳以上の被調査者数に対して義歯を装着している割合は45.7%であり、70
歳以上では70%を超えると報告されている。
入院患者においても高齢者の多くが義歯を使用している。義歯には総義歯、部分義歯、ブリッ
ジやインプラントなどの種類があり、その中には固定されている義歯と取り外し可能な義歯があ
る。取り外し可能な義歯は患者や家族が管理しているが、入院を契機に管理状況に変化が生じる
ことが考えられる。
本事業には、患者が入院中に、取り外し可能な義歯が意図せず外れて誤飲・誤嚥した事例が報
告されている。本報告書の分析対象期間(2025年10月~2026年3月)に、入院中の患者が取り
外し可能な義歯を誤飲・誤嚥していた事例が5件報告された。そこで、入院中の患者が取り外し
–7–
医療事故情報収集等事業
第 85 回 報 告 書
図表Ⅰ-4
報告された薬剤
薬効
薬剤名※2
※1
抗悪性腫瘍薬
投与間隔※3
リュープリンPRO注射用
24週に1回
キット22.5mg
炎症性腸疾患治療薬 レミケード点滴静注用100
に投与し、以後8週間の間隔で投与
代謝薬
1
ボンビバ静注1mgシリンジ 1ヶ月に1回
1
ゾレドロン酸点滴静注
〈悪性腫瘍による高カルシウム血症〉再
4mg/5mL※4
間の投与間隔をおく
4mg/100mLバッグ※5
1
ゼプリオン水懸筋注100mg 初回投与の1週後に2回目、その後は4週
シリンジ
に1回
リスパダール コンスタ
糖尿病治療薬
その他のホルモン剤
(成長ホルモン)
※1
※2
※3
※4
※5
※6
デュピクセント
皮下注ペン※6
1
2週間隔
1
〈気管支喘息〉成人:2週間隔
1
週1回
1
週1回
1
筋注用50mg
気管支喘息治療薬
1
投与が必要な場合には、少なくとも1週
ゾレドロン酸点滴静注
抗精神病薬
2
1ヶ月に1回
シリンジ
骨・カルシウム
4
〈潰瘍性大腸炎〉初回投与後、2週、6週
イベニティ皮下注105mg
件数
マンジャロ皮下注5mg
アテオス
ソグルーヤ皮下注5mg
治療薬ハンドブック2024をもとに、報告された事例の疾患名に関連する薬効を記載した。
屋号は除いて記載した。
添付文書の「用法及び用量」をもとに記載した。疾患により用法が異なる薬剤については、報告された事例の疾患名
に関連する用法を記載した。
報告された薬剤は販売中止になっているため先発医薬品であるゾメタ点滴静注4mg/5mLの添付文書を参照した。
報告された薬剤は販売中止になっているため先発医薬品であるゾメタ点滴静注4mg/100mLの添付文書を参照した。
規格は事例に記載されていなかったため不明である。
2)入院中の患者が義歯を誤飲・誤嚥した事例
高齢者人口の増加に伴い、義歯の装着者数も増加傾向にある。令和6年歯科疾患実態調査結果
の概要によると、15歳以上の被調査者数に対して義歯を装着している割合は45.7%であり、70
歳以上では70%を超えると報告されている。
入院患者においても高齢者の多くが義歯を使用している。義歯には総義歯、部分義歯、ブリッ
ジやインプラントなどの種類があり、その中には固定されている義歯と取り外し可能な義歯があ
る。取り外し可能な義歯は患者や家族が管理しているが、入院を契機に管理状況に変化が生じる
ことが考えられる。
本事業には、患者が入院中に、取り外し可能な義歯が意図せず外れて誤飲・誤嚥した事例が報
告されている。本報告書の分析対象期間(2025年10月~2026年3月)に、入院中の患者が取り
外し可能な義歯を誤飲・誤嚥していた事例が5件報告された。そこで、入院中の患者が取り外し
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医療事故情報収集等事業
第 85 回 報 告 書