第85回報告書について

事例が1件報告されたため、再び取り上げることとした。
本報告書では、医療安全情報No.122の集計期間後の2016年12月以降に報告された再発・類似
事例6件を分析した。事例の概要では、体重測定を誤った要因と結果、測定した体重の認識、患
者への影響などを示し、主な事例を紹介した。さらに、医療機関から報告された事例の背景・要
因と再発防止策をまとめて示した。
透析前の体重測定を誤ると、実際の体重より多い場合は過除水による透析関連低血圧を来たす
可能性、実際の体重より少ない場合は除水不足による体液量の管理不足から高血圧を引き起こし
たり、追加の透析を要したりする可能性があり、いずれも患者にとって影響が大きい。今回報告
された事例では、体重測定の誤りの要因として「風袋」と「測定環境」があった。
「風袋」が要
因となった事例では、体重測定時に含めることとしていた掛け物やフットポンプを外して測定し
たことが報告されていた。フットポンプを外して測定した事例は、3日前から測定方法を誤って
いたため、透析当日の体重測定後に、前日の体重と比較しただけでは気付かなかった。体重測定
時に何を含め、何を除くかは各医療機関や患者ごとに定め、透析室のスタッフだけでなく病棟な
どの他部署のスタッフとも共有し、測定の都度確認する必要がある。測定環境については、患者
のADLに合わせた体重計を選択し、測定中の介助がなくとも安全に体重測定できる環境を整えた
り、測定時に周囲のものが触れていないかを確認したりすることも肝要である。
今回報告された事例の中には、測定した体重に違和感を抱きながらも、許容範囲内であると判
断して再測定しなかった事例が3件あった。繁忙な時間帯では特にタイムプレッシャーが生じや
すいとは思われるが、体重測定の誤りが起こり得ることを念頭に、違和感を抱いた際は他のス
タッフとも共有した上で再測定も検討いただきたい。
図表Ⅰ－６

体重測定を誤った要因と結果

体重測定を

体重測定の

誤った要因

結果

実際の体重

−2.0kg
風袋

実際より
少ない

−2.0kg
−2.8kg

実際より
測定環境

多い
実際より
少ない

医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書

詳細

との差

・掛け物1枚と枕1つで0kg補正するところ、掛け物をベッド
に載せずに測定した。
・体重測定時に載せて計測する掛け布団を載せずに測定した。
・フットポンプを装着している場合は、装着したまま測定す
るところ、測定時に外した。
・右足の術後でふらつきがある患者の体重測定時に看護師3

＋3.0kg

人が周囲で見守っていた際、体重計に人やものが触れてい
た可能性がある。

−2.4kg

・体重測定時、スケールベッドに装着したテレビのアームが
透析装置に接触していた可能性が高い。

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