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再発・類似事例の分析

No.

タイトル

件数

提供年月

No.202

バッグ型キット製剤の隔壁の未開通

3

2023年 9月

No.209

中心静脈から投与すべき輸液の末梢静脈からの投与

3

2024年 4月

No.212

体内に迷入した開放式ドレーンの発見の遅れ

2

2024年 7月

No.213

シリンジポンプの注射器の交換間違い

1

2024年 8月

No.214

開放式の三方活栓の誤った取り扱い

1

2024年 9月

No.215

食事中止時のインスリン投与による低血糖

2

2024年 10月

No.217

金属針との併用によるガイドワイヤーの破損

4

2024年 12月

No.218

X線画像確認時の経鼻栄養チューブ誤挿入の見落とし

1

2025年 1月

No.219

セントラルモニタへの無線式送信機番号の登録忘れ

2

2025年 2月

No.225 「既読」の画像診断報告書の重要所見への未対応

1

2025年 8月

No.226

定数配置薬からのアレルギーがある薬剤の投与

2

2025年 9月

No.227

冷却枕による凍傷

1

2025年 10月

No.229

神経ブロックの左右の取り違え

1

2025年 12月

No.231

使用期間を超過した胃瘻カテーテルの破損

1

2026年 2月

本報告書では、分析対象期間（2025年10月～2026年3月）に報告された再発・類似事例のうち、
2025年10月〜12月に報告された事例から、医療安全情報No.122で取り上げた「透析前の体重測定
の誤り」について、分析を行った。

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医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書