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医療事故情報収集等事業 第85回報告書 (66 ページ)
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| 出典情報 | 医療事故情報収集等事業 第85回報告書（6／30）《日本医療機能評価機構》 |
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Ⅳ
再 発 ・類 似 事 例 の 分 析
■
再発・類似事例の分析
本事業では、報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめ
て分析、検討を行っている。また、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、
特に周知すべき情報を「医療安全情報」として提供している。ここでは、提供した「医療安全情報」
の再発・類似事例の報告件数について取りまとめた。
本報告書の集計対象期間（2026年1月～3月）に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の
タイトルは66あり、件数は128件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、「No.47：
抜歯部位の取り違え」が8件、
「No.152：手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－」が6件、
「No.57：PTPシートの誤飲、No.82：PTPシートの誤飲（第2報）およびNo.177：PTPシートの誤飲
（第3報）」、「No.153：手術時のガーゼの残存②－X線画像の確認－」がそれぞれ5件などであった。
2026年1月から3月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数
No.
No.6
No.131
No.7
No.203
No.9
No.183
No.10
No.94
No.198
No.11
No.110
タイトル
インスリン単位の誤解
件数
1
インスリン単位の誤解（第2報）
小児の輸液の血管外漏出
2
小児の輸液の血管外漏出（第2報）
製剤の総量と有効成分の量の間違い
1
製剤量と成分量の間違い（第2報）
MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み
MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第2報）
MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第3報）
誤った患者への輸血
2007年 5月
2017年 10月
2007年 6月
2023年 10月
2007年 8月
2022年 2月
2007年 9月
4
2014年 9月
2023年 5月
1
誤った患者への輸血（第2報）
提供年月
2007年 10月
2016年 1月
No.13
輸液ポンプ等の流量の確認忘れ
4
2007年12月
No.15
注射器に準備された薬剤の取り違え
1
2008年 2月
No.19
未滅菌の医療材料の使用
1
2008年 6月
No.25
診察時の患者取り違え
1
2008年 12月
No.29
小児への薬剤10倍量間違い
2
2009年 4月
No.30
アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与
1
2009年 5月
No.37
「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ
No.135 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第2報）
1
2009年 12月
2018年 2月
No.39
持参薬の不十分な確認
1
2010年 2月
No.47
抜歯部位の取り違え
8
2010年 10月
No.53
病理診断時の検体取り違え
1
2011年 4月
No.54
体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去
2
2011年 5月
No.57
PTPシートの誤飲
No.82
No.177
No.58
2011年 8月
PTPシートの誤飲（第2報）
5
PTPシートの誤飲（第3報）
2013年 9月
2021年 8月
皮下用ポート及びカテーテルの断裂
2
– 61 –
2011年 9月
医療事故情報収集等事業
第 85 回 報 告 書
再 発 ・類 似 事 例 の 分 析
■
再発・類似事例の分析
本事業では、報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめ
て分析、検討を行っている。また、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、
特に周知すべき情報を「医療安全情報」として提供している。ここでは、提供した「医療安全情報」
の再発・類似事例の報告件数について取りまとめた。
本報告書の集計対象期間（2026年1月～3月）に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の
タイトルは66あり、件数は128件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、「No.47：
抜歯部位の取り違え」が8件、
「No.152：手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－」が6件、
「No.57：PTPシートの誤飲、No.82：PTPシートの誤飲（第2報）およびNo.177：PTPシートの誤飲
（第3報）」、「No.153：手術時のガーゼの残存②－X線画像の確認－」がそれぞれ5件などであった。
2026年1月から3月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数
No.
No.6
No.131
No.7
No.203
No.9
No.183
No.10
No.94
No.198
No.11
No.110
タイトル
インスリン単位の誤解
件数
1
インスリン単位の誤解（第2報）
小児の輸液の血管外漏出
2
小児の輸液の血管外漏出（第2報）
製剤の総量と有効成分の量の間違い
1
製剤量と成分量の間違い（第2報）
MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み
MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第2報）
MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第3報）
誤った患者への輸血
2007年 5月
2017年 10月
2007年 6月
2023年 10月
2007年 8月
2022年 2月
2007年 9月
4
2014年 9月
2023年 5月
1
誤った患者への輸血（第2報）
提供年月
2007年 10月
2016年 1月
No.13
輸液ポンプ等の流量の確認忘れ
4
2007年12月
No.15
注射器に準備された薬剤の取り違え
1
2008年 2月
No.19
未滅菌の医療材料の使用
1
2008年 6月
No.25
診察時の患者取り違え
1
2008年 12月
No.29
小児への薬剤10倍量間違い
2
2009年 4月
No.30
アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与
1
2009年 5月
No.37
「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ
No.135 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第2報）
1
2009年 12月
2018年 2月
No.39
持参薬の不十分な確認
1
2010年 2月
No.47
抜歯部位の取り違え
8
2010年 10月
No.53
病理診断時の検体取り違え
1
2011年 4月
No.54
体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去
2
2011年 5月
No.57
PTPシートの誤飲
No.82
No.177
No.58
2011年 8月
PTPシートの誤飲（第2報）
5
PTPシートの誤飲（第3報）
2013年 9月
2021年 8月
皮下用ポート及びカテーテルの断裂
2
– 61 –
2011年 9月
医療事故情報収集等事業
第 85 回 報 告 書