【１】透析前の体重測定の誤り（医療安全情報No.122）
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再発・類似事例の分析

（５）医療機関から報告された再発防止策
医療機関から報告された主な再発防止策を整理して示す。
図表Ⅳ－１－１４

医療機関から報告された再発防止策

○正確な測定
【風袋の周知・確認】
・風袋チェックリストを見直し、見やすく理解しやすいように調整した。
・体重測定時に他部署のスタッフの関わりがある場合は、声を掛けて注意を促す。
・指差し確認を行う。
【測定環境の調整】
・看護師は、スケールベッドの0点を確認する際、周囲を確認する。
・臨床工学技士は、チェックリストの確認項目に基づき、全体的に観察する。
・スケールベッドに装着されているテレビのアームが体重測定時に周囲に接触しないように向きを決めて
おく。
【複数人による確認】
・0点確認と体重測定結果は、2人で確認する。
・体重測定はマニュアル通り体重チェック表を用いて看護師2人で行う。
○測定体重の妥当性の検討・再測定
・前回の体重と比較し、必要時再測定を行う。
・ドライウェイトからの増加が普段と比べて多い場合は、体重を再測定する。
・体重の増減に違和感を覚えた場合は再測定し、他スタッフ・医師と妥当性を検討する。

医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書

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