２

【１】注射薬の投与間隔間違いに関連した事例
■

分析テーマ

５）誤った投与間隔
誤った投与間隔を示す。投与間隔が短くなった事例が10件と多かった。
図表Ⅲ－１－６

誤った投与間隔

誤った投与間隔

件数

投与間隔が短くなった

10

投与間隔が長くなった

5

合計

15

６）患者への影響
患者への影響が具体的に記載されていた事例について、内容を整理して示す。
図表Ⅲ－１－７

患者への影響

投与間隔

薬剤名

患者への影響・対応

ゾレドロン酸点滴静注
4mg/100mLバッグ

短くなった

マンジャロ皮下注5mg
アテオス

便秘
「気持ちが悪い」と訴えあり
腹痛・血便の増悪、微熱・炎症反応上昇を認めたため

レミケード点滴静注用100

入院加療
下痢・血便の症状出現

デュピクセント皮下注ペン※

長くなった

ゼプリオン水懸筋注100mg
シリンジ
リュープリンPRO注射用
キット22.5mg

喘息発作が出現したため予定外受診し、ステロイドの
点滴・内服薬処方
退院後、精神状態が悪化したため再入院
PSA値の上昇

※規格は事例に記載されていなかったため不明である。

７）事例の分類
発生段階によって事例を以下のように分類した。
図表Ⅲ－１－８

事例の分類

事例の分類

件数

処方・指示間違い

12

投与日の調整の間違い

2

保険薬局における調剤間違い

1

合計

医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書

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