第85回報告書について

図表Ⅰ－５

誤飲・誤嚥していることが判明した契機

誤飲・誤嚥していることが判明した契機

件数

義歯の紛失に気付き、誤飲・誤嚥を疑って検査した

14

偶発的に義歯の誤飲・誤嚥に気付いた

12

患者が義歯を誤飲したと医療者に伝えた

4

合計

30

（２）事例紹介
「Ⅲ−３

事例紹介」では、医療安全対策に資する情報提供を行うために、広く共有すべきであ

ると考えられる事例を取り上げている。今回は、下記の事例を紹介しているので、同種の医療事故
を未然に防止するため、ご活用いただきたい。
・研修医が別の患者に投与した薬剤の残液の入った注射器を再使用した事例
・小指の手術の際、誤って示指を皮膚切開した事例
・永久気管孔がある患者に経鼻カニューラによる酸素投与を行い、酸素化不良が持続した事例
・MRI禁忌である皮膚拡張器（ティッシュ・エキスパンダー）が留置された患者にMRI検査を実施
した事例
・乳児に低濃度のミルクをオーダしていることに気付かず、るい痩を来たした事例

（３）再発・類似事例の分析
報告書や医療安全情報で取り上げた事例の中には、情報提供しても、実際には引き続き類似の事
例が報告されているものがあり、繰り返し注意喚起を行う必要がある。そこで、「Ⅳ

再発・類似

事例の分析」では、過去の報告書や医療安全情報に掲載したテーマについて再び報告があった事例
を取り上げている。まず、本報告書の分析対象期間（2025年10月～2026年3月）に報告された
「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数を掲載している。さらに、再発・類似事例からテー
マを取り上げ、以前に情報提供を行った後に報告された事例の件数、事例の内容、医療機関から報
告された再発防止策などを紹介している。
今回は「透析前の体重測定の誤り（医療安全情報No.122）」について、再発・類似事例の分析を
行った。次に概要を紹介する。
１）透析前の体重測定の誤り（医療安全情報No.122）
第33回報告書（2013年6月公表）～第36回報告書（2014年3月公表）の個別のテーマの検討
状況で、「血液浄化療法（血液透析、血液透析濾過、血漿交換等）の医療機器に関連した医療事
故」を取り上げた。第36回報告書では、「装置」に関する事例を分析し、体重の設定の誤りの事
例を紹介した。その後、医療安全情報No.122「透析前の体重測定の誤り」（2017年1月提供）
で、透析前の体重測定を適切な方法で実施しなかったため、誤った体重をもとに透析を行った事
例について注意喚起した。本報告書分析対象期間（2025年10月～2026年3月）に、再発・類似

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医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書